Изучение шизофрении

Третье основное движение, положившее начало семейному подходу в психотерапии, связано с группами исследователей, занимавшимися изучением шизофрении. В 1950-х гг. существовали по меньшей мере четыре исследовательские группы, не считая отдельных исследователей и клиницистов, изучавшие этиологию и паттерны коммуникации в семьях больных шизофренией (Goldenberg & Goldenberg, 1983).

Группа Пало-Алъто. Группа Пало-Альто начала работать под руководством антрополога Грегори Бейтсона, работавшего в Стэнфордском университете. В 1952 г. Г. Бейтсон получил грант на исследование парадоксальной коммуникации у животных и человека в госпитале Veterans Administration (V. А.) в Пало-Альто. В 1953 г. к Г. Бейтсону присоединился Джей Хейли, в то время аспирант, занимавшийся изучением коммуникации, и Джон Уикленд, инженер-химик, интересовавшийся культурной антропологией. В 1954 г. Г. Бейтсон получил двухгодичный грант от фонда Масу Foundation на изучение шизофренической коммуникации. Вскоре после этого к группе присоединился Дон Джексон, психиатр, работавший с больными шизофренией и их семьями.

Именно Дон Джексон, благодаря своему клиническому опыту, оказал заметное влияние на работу группы. Д. Джексон подчеркивал важность механизмов контроля стабильности в семье. Например, универсального механизма, действие которого проявляется в том, что когда родители начинают спорить, ребенок для привлечения их внимания и устранения конфликта симулирует болезнь или собственную некомпетентность. Таким образом, некоторые симптомы у ребенка выступают в качестве механизма поддержания мира или равновесия в семье.

В 1956 г. Г. Бейтсон, Д. Джексон, Дж. Хейли и Дж. Уикленд опубликовали важную статью под названием К теории шизофрении (Towards a Theory of Schizophrenia), в которой ввели коммуникационную концепцию двойная связь. Коротко двойная связь (double bind) может быть определена как ситуация, когда индивид получает на разных уровнях коммуникации два противоречивых сообщения от одного и того же лица, причем ни на одно из них нет возможности адекватно отреагировать (то есть положение по сути дела тупиковое). Г. Бейтсон приводит в качестве примера ситуацию с молодым человеком, страдавшим шизофренией, которого пришла навестить мать. Когда юноша обнял мать, она словно оцепенела. Смущенный, он убрал руки, тогда она спросила: Ты меня больше не любишь? Его замешательство она прокомментировала следующим образом: Дорогой, ты не должен так легко смущаться и опасаться своих чувств. Вскоре после ухода матери юноша стал вести себя агрессивно и совершил нападение на санитарку. Не будучи способен разрешить подобную дилемму, больной с шизофренией склонен удаляться от внешнего мира. Джексон сделал сообщение о работе группы в 1957 г. на совещании Американской психиатрической ассоциации в Чикаго, где он встретился с Лайманом Уинном, Теодором Лидсом, Мюрреем Боуэном и Натаном Аккерманом (Goldenberg & Goldenberg, 1983).

В 1959 г. Д. Джексон основал Институт психических исследований (Mental Research Institute, MRI). Вскоре он пригласил для работы в Институте Вирджинию Сатир из Чикаго. Дж. Хейли и Дж. Уикленд стали сотрудниками MRI в 1962 г. В то время как Г. Бейтсон продолжал развивать теорию двойной связи, Д. Джексона, Д, Хейли и Дж. Уикленда больше интересовали другие паттерны коммуникации в семье. Все они, однако, считали, что имеющие место правила и процессы коммуникации могут быть поняты только в свете теории семьи (Nichols, 1984). Одной лишь индивидуально ориентированной психодинамической теории было явно недостаточно. Многие их идеи нашли отражение в Прагматика человеческой коммуникации (Pragmatics of Human Communication) (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967). В середине 1960-х гг. В. Сатир ушла из MRI, став в конечном итоге первым директором Эсаленского института (Esalen Institute) в Калифорнии. В 1967 г. MRI покинул и Дж. Хейли, когда стал сотрудником Сальвадора Минухина в психолого-педагогической консультации в Филадельфии. Со смертью Д. Джексона в 1968 г. семейная психотерапия потеряла одного из своих первопроходцев.

Группа Теодора Лидса. В начале 1950-х гг. Т. Лидс занимался психоанализом. Его пациентами были лечившиеся в клинике Йельского университета больные шизофренией и их семьи. Т. Лидс полагал, что шизофрения является следствием нарушения личностной интеграции и ролевой дифференциации в семье. Лидс подчеркивал важную роль отца в развитии ребенка. В некоторых семьях больных шизофренией отцы конфликтовали со своими женами и стремились добиться расположения дочерей. Подобная ненормальная ситуация приводила к тому, что у дочери, страдающей шизофренией, не развивалось чувство автономии или ролевой дифференциации. В других случаях отцы проявляли чрезмерную враждебность или пассивность, и их поведение затрудняло формирование у их детей идентичности (Lidz, Cornelison, Fleck & Terry, 1957).

Т. Лидс обратил внимание на два дисгармоничных паттерна супружеских отношений в семьях больных шизофренией. В первом случае в семье имелся серьезный конфликт. При этом родители соперничали в борьбе за привязанность детей. Т. Лидс назвал этот паттерн расщепленным супружеством (marital schism). Во втором паттерне, получившем название смещенного супружества (marital skew), мать часто доминировала над отцом, а дети пытались восстановить равновесие в браке. Исследования Т. Лидса свидетельствовали о том, что расщепленное супружество зачастую вело к развитию шизофрении у дочерей, а смещенное супружество могло стать причиной шизофрении сыновей.

Группа Лаймана Уинна. Л. Уинн был первым психотерапевтом, исследовавшим паттерны коммуникации и ролевые взаимодействия в семьях больных шизофренией. Свои исследования, посвященные шизофрении, он начал в 1954 г. в Национальном институте психического здоровья (National Institute of Mental Health, NIMH). Л. Уинна интересовало главным образом то, как происходит формирование идентичности индивидов в семье. Он обратил внимание на то, что зачастую имеется конфликт между потребностями ребенка в развитии идентичности и одновременно в налаживании близких отношений с другими членами семьи. Первая потребность выталкивает индивида из семьи, в то время как вторая притягивает назад, к семье. Если эти конфликтующие потребности не удовлетворены, проблема сепарации приобретает особую остроту. Л. Уинн называл связанный с сепарацией конфликт в семье псевдовзаимностью (Wynne, Ryckoff, Day, & Hirsch, 1958).

Концепция псевдовзаимности означает, что члены семьи в отношениях друг с другом используют маски. В семьях с отношениями псевдовзаимности больной шизофренией не может быть самим собой, сформировать самоидентичность. Членам семьи навязываются роли, создающие впечатление взаимности, и любое отклонение от них встречается с неодобрением. Таким образом, больной шизофренией становится зависимым от навязанной ему роли. Кроме того, налагается запрет на контакты с внесемейным окружением. В такой ситуации больной шизофренией боится завязывать отношения с внешним миром, предпочитая оставаться в жестких границах семьи. Шизофрения понималась как попытка отделиться от семьи, которая зачастую оказывалась неудачной, парадоксальным образом исключая больного из семьи. Л. Уинну с сотрудниками удалось дать другое объяснение шизофрении, согласно которому шизофрения являлась болезнью не отдельного индивида, а касалась, так или иначе, семьи в целом (Singer & Wynne, 1965).

В 1954 г., в период активной работы Уинна над теорией шизофрении, сотрудником NIMH стал Мюррей Боуэн (Broderick & Schrader, 1981). Боуэн оказал на Уинна заметное влияние, и в 1956-1957 гг. завязались их профессиональные контакты с Доном Джексоном, Теодором Лидсом и Натаном Аккерманом на съездах Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association) в Чикаго. В конце концов в 1959 г. Джексон и Уинн стали обмениваться видеозаписями консультационных сессий. Боуэн в 1956 г. ушел из NIMH, а Уинн с 1971 г. работал в Медицинской школе при Университете Рочестера, где продолжил изучение паттернов коммуникации в семейных ролях и их значение для развития шизофрении. Несмотря на то, что Л. Уинн и М. Боуэн в основном работали самостоятельно, между ними постепенно начали налаживаться профессиональные контакты.

Группа Мюррея Боуэна. Боуэн был психиатром и принимал активное участие в изучении шизофрении с начала 1950-х гг. В 1954 г., начав сотрудничать с Лайманом Уинном в NIMH, он разработал проект, согласно которому для изучения распределения семейных ролей и паттернов коммуникации были госпитализированы целые семьи. Поначалу М. Боуэн встречался с каждым членом семьи отдельно, но вскоре стал работать с семьей как единицей, поскольку в этом случае удавалось достичь гораздо большего и в более сжатые сроки (Bowen, 1976a). Хотя проект М. Боуэна фактически предвосхищал семейную психотерапию (Guerin, 1976), он не пользовался поддержкой руководства NIMH, и в 1956 г. Боуэн перешел в Университет Джорджтауна, где продолжал свои исследования и занимался подготовкой семейных психотерапевтов на базе Центра семейной психотерапии.

В рамках своего исследования в 1954 г. М. Боуэн обратил внимание на то, что родители детей, страдающих шизофренией, склонны придерживаться стиля воспитания, характеризующегося либо чрезмерной близостью, либо чрезмерной отдаленностью. Эмоциональная дистанция такого типа зачастую ведет к тому, что М. Боуэн определил как триангуляцию, или образование треугольника отношений с ребенком. Триангуляция возникает, когда супруги пытаются разрядить возникшее вследствие конфликта напряжение на ребенке (или третьем лице). Боуэн полагал, что, принудив пару самостоятельно решить свои проблемы, удастся предотвратить поиск козла отпущения или вовлечение ребенка в треугольник отношений – предпосылку шизофрении.

Ранние исследования, посвященные проблемам коммуникации, были выполнены на материале семей больных шизофренией. Со временем стало ясно, что некоторые паттерны коммуникации, присущие таким семьям, в той или иной степени встречаются и в нормальных семьях (Okun & Rappaport, 1980). Боуэн (Bowen, 1976b) отмечает, что обобщая результаты предварительного исследования нормальных семей, можно сказать, что паттерны, изначально считавшиеся типичными для шизофрении, встречаются хотя бы иногда во всех семьях и практически всегда в некоторых из них (р. 61). Данный факт способствовал росту интереса к работе с семьей, а не с отдельным индивидом.

В начале 1960-х гг. был достигнут значительный прогресс в сфере семейной психотерапии, что стало возможно благодаря сотрудничеству опытных исследователей и молодых ученых. Они получили возможность излагать свою точку зрения на страницах созданного в 1962 г. Натаном Аккерманом и Доном Джексоном журнала Journal of Family Process. Первым редактором журнала был Джей Хейли, который пытался наладить контакты между ведущими семейными психотерапевтами-клиницистами и учеными-исследователями. Клиницисты были сторонниками различных направлений в психотерапии, а именно: групповой психотерапии, психоанализа, теории коммуникации и психолого-педагогической работы с трудными детьми (child guidance). В результате основное внимание уделялось разработке техник клинического вмешательства и методологических подходов, а теоретические исследования оставались в стороне. Единственным исключением была работа психиатра, уроженца Аргентины, Сальвадора Минухина и его сотрудников. Он применял семейную психотерапию для работы с делинквентными подростками в школе для мальчиков (Wiltwych School for Boys) в Нью-Йорке. Он изучал паттерны коммуникации двенадцати неполных семей, в девяти из которых не было отца. Эти семьи были плохо организованы и в них были распространены паттрены гиперопеки или, наоборот, недостаточного внимания к детям со стороны родителей. Психотерапевтические сессии были посвящены изменению паттернов взаимодействия, что должно было привести и к изменению структуры семьи. Итоги работы Минухина были опубликованы в книге Семьи трущоб (Families of the Slums) в 1967 г. (Minuchin, Montalvo, Guerni, Rosman, & Schumer, 1967), в результате чего он в том же году был назначен директором консультации-поликлиники Child Guidance Clinic в Филадельфии. Минухин пригласил для работы в Клинике Бролио Монтальво (Braulio Montalvo) и Бернис Розман (Bernice Rosman), в том же году к ним присоединился и Джей Хейли. Этот коллектив исследователей разработал модель психотерапии, получившую название структурной семейной психотерапии. В 1970-х гг. психолого-педагогическая консультация Child Guidance Clinic в Филадельфии стала ведущим центром семейной психотерапии и подготовки специалистов в этой области.