Стратегическая семейная психотерапия

Джей Хейли (Haley, 1973), один из основоположников стратегической психотерапии, считает ее отличительными особенностями то, что клиницист инициирует все происходящее во время вмешательства и разрабатывает особый подход к каждой проблеме. Иначе говоря, психотерапевт ставит в связи с конкретной проблемой определенные цели и вырабатывает стратегию их достижения. Стратегическая семейная психотерапия рассматривает проблему в социальном контексте, а задача психотерапевта состоит в том, что разработать стратегию, подходящую для данного контекста (Madanes, 1981).

На создание основных положений стратегической семейной психотерапии заметное влияние оказали работы Грегори Бейтсона и Милтона Эриксона. Бейтсон, ученый-антрополог, исследовал паттерны коммуникации и кибернетические системы в госпитале Администрации ветеранов (V. A. Hospital) в Пало-Альто, где в начале 1950-х гг. к нему присоединились Джей Хейли, Джон Уикленд и Уильям Фрай. В то же время Дон Джексон на той же клинической базе начал работу с больными шизофренией. Сотрудничество Джексона и Бейтсона оказалось чрезвычайно плодотворным, достаточно сказать, что в результате появилась концепция двойной связи, считавшейся одной из предпосылок шизофрении (Bateson, Jackson, Haley, & Weakland, 1956). Кроме того, в ходе совместной работы была разработана концептуальная база стратегической психотерапии, а также произошло объединение теории коммуникаций (communications theory) с теорией систем.

Важнейший вклад в развитие стратегической семейной психотерапии внес Милтон Эриксон. Его гипнотическая и парадоксальная техники оказали заметное влияние на Хейли и Уикленда. Ранняя клиническая работа Хейли полностью основывалась на техниках Эриксона, которые впоследствии были описаны в книге Нетрадиционная психотерапия: психиатрические техники доктора Милтона Эриксона (Haley, 1973). В этой работе дается подробное описание теоретических разработок и техник доктора Эриксона, а также их применения на различных этапах жизненного цикла семьи.

В 1967 г. Хейли перешел к Сальвадору Минухину в психолого-педагогическую консультацию для работы с трудновоспитуемыми детьми, Child Guidance Clinic, в Филадельфии, а в дальнейшем сыграл важнейшую роль в развитии структурного подхода. В 1975 г. к ним присоединилась Линн Хоффман. Поначалу в центре внимания исследователей из Child Guidance Clinic находились дисфункциональные семьи с нарушенной иерархией и межпоколенными коалициями. Эти семьи обычно испытывали затруднения при переходе от одного этапа развития к другому (например, при поступлении ребенка в школу или уходе из семьи). На базе своего опыта работы в Филадельфии Хейли и Хоффман разработали краткосрочный подход, ориентированный на решение проблемы, который получил название стратегической семейной психотерапии.

Теоретические конструкты и основная идея

Стратегическое и структурное направления семейной психотерапии имеют общие теоретические конструкты. По мнению Стэнтона (Stanton, 1981), сторонники этих подходов рассматривают семью следующим образом:

Взаимодействие между членами семьи происходит в определенном контексте (иначе говоря, рассматривать проблему и ее роль в семье необходимо в той интеракционной ситуации, в которой она существует).

Считается, что проблемные семьи застревают на определенном этапе жизненного цикла (это значит, что семья столкнулась с трудностями при переходе с одного этапа развития на другой).

Симптомы делятся на поддерживающие систему и поддерживаемые системой (то есть семейная система стремится к сохранению гомеостаза и паттернов взаимодействия, чему и способствуют симптомы).

Акцент делается преимущественно на настоящем, а не на будущем. Истории развития взаимоотношений в семье придается гораздо меньшее значение, поскольку дисфункциональное поведение поддерживается текущими взаимодействиями.

Инсайт не является необходимым условием терапевтического изменения. Невозможно устранить проблемы благодаря одному лишь проникновению в их суть, поскольку проблемы поддерживаются текущими процессами взаимодействия.

Семейные психотерапевты стратегического направления уделяют преимущественное внимание четырем элементам: 1) симптомам, 2) метафорам, 3) иерархии и 4) власти. Принято считать, что симптомы поддерживают гомеостатический баланс в семейной системе. Кроме того, симптомы могут быть формой проявления поведенческих метафор при взаимодействии членов семьи между собой (например, депрессия может быть средством выражения неудовлетворенности брачными отношениями). Смысл симптомов удается понять, принимая во внимание структуру властной иерархии. Обычно родитель имеет власть над ребенком, то есть находится на вершине пирамиды власти. Появление у ребенка симптома (например, употребление наркотиков или побег из дома) позволяет изменить расстановку сил.

Так, одна семья обратилась к психотерапевту по поводу депрессии у своей 15-летней дочери. Девочка отказывалась разговаривать с родителями и значительную часть времени проводила в своей комнате. Во время встречи с семьей психотерапевт обратил внимание, что попытки отца урезонить дочь наталкиваются на сопротивление матери. На сессии мать и дочь выглядели подавленными. Дочь сообщила психотерапевту, что отец не любит ее и мать и у него есть подруга. Вскоре стало ясно, что депрессия девушки выражает ее чувства к отцу, являясь своего рода способом привлечения внимания к проблеме.

Симптомы

Основное различие между структурным и стратегическим подходами заключается в том, что симптомы акцентируются по-разному. Семейные психотерапевты стратегического направления уделяют симптомам гораздо больше внимания по сравнению со структуралистами, а сторонники трансгенерационной психотерапии фокусируются на симптомах еще меньше (Stanton, 1981). Сторонники стратегического направления считают, что симптомы характеризуют не столько отдельного индивида – носителя симптомов, сколько способы взаимодействия членов семьи между собой. Симптом представляет собой коммуникативный акт, посредством которого передается сообщение, своего рода контракт между двумя и более членами семьи, выполняющий определенные функции в рамках данных межличностных отношений (Watzlawick, Weakland, & Fisch, 1974). Это обозначение совокупности поведенческих стереотипов в рамках той или иной социальной структуры (Haley, 1976). Симптом обычно появляется в том случае, когда человек застревает на какой-то определенной ситуации и не может иным способом выйти из нее.

Метафоры

Симптом зачастую служит метафорическим выражением проблемы. Сообщение-метафора обычно включает явный элемент (например, У меня болит голова), а также скрытый подтекст (например, Я нуждаюсь во внимании или Я несчастлив). Маданес (Madanes, 1981, pp. 225-226) считает, что симптоматическое поведение может иметь метафорическое значение по многим обстоятельствам:

Симптом может отражать одно внутреннее состояние и одновременно служить метафорическим выражением другого. Например, головная боль у ребенка может соответствовать более чем одному виду боли.

Симптом может отражать внутреннее состояние, а также служить аналогией или метафорой для симптомов или внутреннего состояния другого человека. Так, отказ ребенка идти в школу может выражать как его собственные страхи, так и опасения его матери. В этом смысле страх ребенка аналогичен страху матери (поскольку символизирует и выражает материнский страх).

Взаимодействие между двумя членами семьи может одновременно служить аналогией и метафорой, заменяя собой взаимодействие другой диады. Например, муж приходит домой взволнованный и обеспокоенный, и жена пытается утешить его. Если же сын пожалуется на боль, отец может попытаться успокоить его точно так же, как перед этим делала его жена. Забота о сыне не позволяет отцу выглядеть беспомощным в глазах жены, по крайней мере, до тех пор, пока сын нуждается в поддержке. В этом случае взаимодействие отца с сыном заменило собой взаимодействие мужа с женой.

Семейное взаимодействие вокруг симптома у одного из членов семьи может служить метафорическим выражением взаимодействия вокруг совершенно иной семейной проблемы или заменять его. Мать, отец, братья и сестры могут охотно переключиться на проблему ребенка, аналогично тому, как они до этого занимались проблемой отца. Внимание к проблеме ребенка препятствует концентрации на проблеме отца.

Возможно циклическое чередование центральных аспектов взаимодействия в семье, то есть временами в центре внимания находится ребенок — носитель симптома, затем наиболее актуальной становится проблема одного из родителей или супружеские разногласия. При этом само взаимодействие неизменно продолжает оставаться неловким и неэффективным.

Сторонники стратегического направления склонны рассматривать симптомы как метафоры. Хейли (Haley, 1976) описывает случай, когда пациент обратился к врачу с жалобами на боли в сердце. Проведенное тщательное обследование не позволило выявить органической причины боли. Тем не менее, мужчина продолжал жаловаться на боль, и считал, что может умереть в любую минуту. Когда очередной врач констатировал отсутствие заболеваний сердца, пациент обращался к следующему в надежде найти подтверждение своим жалобам. Если допустить, что сердце пациента и в самом деле работало нормально, вероятно, его жалобы служили метафорическим выражением чего-то другого. Например, жалобы на боль в сердце помогали пациенту управлять поведением детей, которым следовало вести себя тихо и не беспокоить отца, способствовали устранению конфликта или служили оправданием отказа от сексуальной близости с женой.