Позитивное этикетирование
Семейные психотерапевты стратегического направления склонны приписывать клиентам позитивные мотивы (Stanton, 1981, р. 376). Проблемному поведению придается позитивное значение. Например, прием позитивного этикетирования (positive label) позволяет определить ревность как заботу о другом, а гнев как потребность во внимании. Новые формулировки зачастую помогают членам семьи по-новому взглянуть на проблему и увидеть пути к ее разрешению. Так, Маданес (Madanes, 1981) описывает случай, когда истерический паралич клиентки переименовали в мышечный спазм, а в другом случае депрессия клиента получила название безответственности. В обоих случаях присвоение нового названия позволило представить проблему как решаемую.
Дишазер (DeShazer, 1975) считает, что симптомы адаптивны по своей природе и семьи ведут себя так, как им это выгодно в сложившейся ситуации. Такого же мнения придерживаются Хейли (Haley, 1976), Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981), Бошормени-Надь и Спарк (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973). Стэнтон (Stanton, 1981) называет этот подход приписыванием благих намерений. Стэнтон с сотрудниками с успехом приписывали членам семьи наркоманов самые благородные побуждения даже в тех случаях, когда их поведение отличалось крайней деструктивностью. Признавая за Бошормени-Надем приоритет в открытии адаптивной функции симптомов на протяжении ряда поколений, Стэнтон первый воспользовался этим открытием, чтобы достичь желаемого эффекта.
Аналогичную технику позитивного коннотирования (positive connotation) использовала также Палаццоли-Сельвини с сотрудниками (Palazzoli Selvini, Boscolo, Cecchin, & Prata, 1978) в Милане. Они пишут, что все наблюдаемые виды поведения семьи в целом, по-видимому, преследуют общую цель сохранения сплоченности семейной группы (р. 56). Так, Палаццоли-Сельвини (Palazzoli Selvini et al., 1978) описывает 10-летнего мальчика, у которого после смерти дедушки развились психотические симптомы. В конце первой сессии психотерапевт сказал мальчику, что он ведет себя правильно (р. 81). Далее психотерапевт отметил, что дедушка был опорой семьи и способствовал сплочению ее членов. Отдавая должное мальчику за то, что он выполняет теперь эту важную роль, психотерапевт посоветовал ему и впредь, вплоть до следующей сессии, продолжать вести себя таким образом. В данном случае психотерапевт применил технику позитивного коннотирования для сохранения равновесия в семье. Мальчик заменил дедушку, поддерживая баланс в семье, где после смерти дедушки стали доминировать женщины. Техника позитивного этикетирования способствовала улучшению имиджа мальчик, и позволила психотерапевту присоединиться к семье, находящей в кризисной ситуации, и показать значимость проблемы для семьи в целом.
Применение стратегической семейной психотерапии
С течением времени подходы к стратегической семейной психотерапии претерпели ряд изменений. Наиболее заметный вклад в ее развитие внесли Центр краткосрочной психотерапии Института психических исследований (Mental Research Institute Brief Therapy Center) и Миланский центр исследования семьи (Milan Center for Family Studies).
Центр краткосрочной психотерапии Института психических исследований
Краткосрочная семейная психотерапия была предложена Вацлавиком, Уиклендом и Фишем и хорошо описана в их книге Терапевтическое изменение: принципы постановки и решения проблем (Watzlawick, Weakland, & Fisch, 1974). Краткосрочная семейная психотерапия представляет собой пошаговый подход продолжительностью от пяти до десяти сессий. Разработаны конкретные процедуры для проведения каждого интервью. Психотерапевт может задать членам семьи следующие вопросы: В чем заключается проблема? Что каждый из вас делал, когда это было в последний раз? Какие обстоятельства способствуют возникновению проблемы? Когда проблема возникла впервые? (Hoffman, 1981). После того как проблема четко определена, следует перейти к обсуждению способов, при помощи которых семья пыталась эту проблему решить (Weakland, Fisch, Watzlawick, & Bodin, 1974). Зачастую попытки решить проблему только еще более осложняют ситуацию (Watzlawick et al., 1974).
На второй сессии выбираются цели лечения. Для этого членам семьи следует решить, какое именно поведение нуждается в изменении для того, чтобы проблема была решена. Клиентов поощряют к небольшим изменениям, которые впоследствии приведут к заметным изменениям на системном уровне (Weakland et al., 1974). Парадоксальные рекомендации и терапевтическое воздействие способствуют достижению клиентами своих целей. Третья по счету сессия обычно посвящается ослаблению поведения, способствующего сохранению проблемы. В течение последующих сессий психотерапевт стремится закрепить достигнутые поведенческие изменения.
В статье, опубликованной в журнале Family Process, Джон ОКоннор (John J. OConnor, 1983) описывает краткосрочную семейную психотерапию 10-летнего мальчика, Майка, страдавшего навязчивой фобией рвоты. В течение трех месяцев были проведены пять психотерапевтических сессий, проспективное наблюдение продолжалось на протяжении двух лет. Сфокусированное на проблеме лечение имело целью устранение навязчивых страхов Майка. Далее приводится краткое описание этого случая:
Майк страдал навязчивым страхом рвоты, что сопровождалось интенсивными болями в животе, холодным потом и невозможностью заниматься повседневными делами. Приступы длились от 1 до 3 часов. Обычно события разворачивались следующим образом: утром Майк обращался к родителям, желая услышать от них заверения в том, что сегодня у него не будет рвоты. Родители утешали и успокаивали его, стараясь избегать при этом упоминания о рвоте. Майку казалось, уверений родителей будет достаточно для того, чтобы приступов страха не было. В течение дня, как только Майк чувствовал, что его вот-вот вырвет, мать приходила и забирала его из школы. Кроме того, мальчик боялся, что родители умрут, когда они пытались уйти из дома. Родители не отлучались больше, чем на два часа, и всегда возвращались точно в назначенное время. Медицинское обследование не выявило никаких отклонений в состоянии пищеварительной системы Майка. Родители считали его болезненным и склонным к аллергии.
Во время интервью мальчик выглядел напряженным и встревоженным, был полностью поглощен своими страхами. Говорила, в основном, мать, а Майк с отцом лишь кивали головой в знак согласия. Даже если мальчик злился, родители этого, казалось, не замечали. Мать согласилась с тем, что была склонна чрезмерно опекать сына, когда он был маленьким, а теперь не прочь предоставить ему больше свободы, но он уже сам этого не хочет. Отец во время интервью вел себя пассивно, хотя и проявлял сочувствие к сыну. Страхи Майка питали сами себя. Стоило ему только подумать о рвоте, как он чувствовал, что теряет контроль. Кажущееся решение проблемы запускало саму проблему (то есть обращение Майка за поддержкой к родителям замыкало круговую поведенческую последовательность в отношениях родители – ребенок, способствуя поддержанию равновесия в семье). Все попытки родителей, направленные на решение проблемы, только усугубляли ее.
На первой сессии психотерапевт заметил, что мальчику действительно плохо, а оказываемой родителями поддержки явно недостаточно. Для обретения контроля над своими страхами мальчику необходимо было выполнить несколько сложных заданий. Психотерапевт разъяснил Майку, что сначала ему следует решить, где и когда думать о рвоте. Для этого непременно надо было выбрать определенное время и место. Психотерапевт, заметив, что отец Майка носит красивый значок, предложил приколоть его на свитер мальчика. Этот значок должен был символизировать поддержку отца, которую отныне не надо было выражать словами. Родители получили рекомендацию отсутствовать раз в неделю в течение 3 часов. Кроме того, родителям следовало поручить Майку выполнение определенных домашних обязанностей, соответствующих его возрасту.
На второй сессии (спустя две недели) Майк сообщил, что не может думать о рвоте в назначенное время и в назначенном месте. Психотерапевт предложил ему заняться этим прямо во время сессии и предложил отцу дать мальчику монетку в один пенс, символически передавая ему свою силу. Родителям посоветовали продолжать уходить из дома по вечерам. На третью сессию Майк забыл принести монетку, сообщив, что мысли о рвоте возникают все реже. Тогда психотерапевт попросил отца дать сыну другую монетку с аналогичным символическим значением. Во время четвертой и пятой сессии страхи Майка не беспокоили.
Лечение, направленное на устранение навязчивых страхов мальчика и изменение кругового гомеостатического взаимодействия между ним и родителями, состояло из трех компонентов (OConnor, 1983). Первый компонент фокусировался на страхе рвоты у Майка. Парадоксальное предписание симптома помогло изменить место и время раздумий о своих страхах, что позволило мальчику научиться контролировать свое симптоматическое поведение. Второй компонент вмешательства был призван блокировать поведение родителей Майка, усугублявшее проблему. Лишенные возможности словами утешить и ободрить сына, родители обрели другие способы выражения своего сочувствия (значок или монетки, символизировавшие родительскую поддержку). Третий компонент вмешательства позволил родителям уходить из дома, а Майку выполнять соответствующие его возрасту домашние обязанности, так что родители перестали считать его болезненным и зависимым.
В случай с Майком парадоксальные директивы помогли по-новому представить проблему (симптом), придать ему совершенно иной смысл. Как только Майк сам взял на себя ответственность за свое поведение (страх рвоты), семья стала относиться к этой проблеме иначе. Благодаря этому родители смогли принять новые решения семейной проблемы. Небольшое изменение в поведении Майка (контроль над страхом рвоты) в конечном итоге привело к адаптивным изменениям в семейной системе. Проспективное наблюдение показало отсутствие рецидивов у мальчика и его быстрое развитие на протяжении ближайших двух лет.
