Практика трансгенерационной семейной психотерапии

Существенным отличием трансгенерационной семейной психотерапии от других подходов является то, что ее сторонники не делают акцент на пошаговом применении той или иной процессуальной техники. Если психотерапевты структурного и стратегического направлений уделяют большое внимание деталям коммуникации между терапевтом и членами семьи, даже предлагают сценарии проведения интервью, сторонники трансгенерационного подхода говорят о технике в более широком контексте. Считается, что психотерапевт должен хорошо знать теоретические основы трансгенерационного подхода и тщательно обследовать родителей пациента. Непременным условием успешной работы является разрешение собственных межпоколенных семейных конфликтов, что позволяет психотерапевту выработать свой стиль и метод применения теории на практике. Это значит, что психотерапевту следует достичь определенного уровня дифференциации, чтобы не быть вовлеченным в эмоциональный конфликт между членами своей семьи (Bowen, 1978). Речь идет об истинной дифференциации, а не об овладении какой-либо техникой.

Этот раздел посвящен техническим разработкам семейных психотерапевтов трансгенерационного направления с учетом уникальности и своеобразия каждого из них. Акцент делается на общих моментах подхода к оценке семейного взаимодействия, выбору целей психотерапии и применению техник вмешательства.

Оценка семейного взаимодействия

Семейные психотерапевты трансгенерационного направления считают основным методом оценки клиническое интервью. Причем больше полагаются на свое знание теории и клинический опыт, нежели на разнообразные опросники и объективные тесты. Если Фрамо (Framo, 1981), Боуэн (Bowen, 1978) и Уильямсон (Williamson, 1982b) подчеркивают необходимость проведения нескольких интервью, то Бошормени-Надь (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973) вообще не выделяет оценивание в самостоятельный этап психотерапии. Напротив, Бошормени-Надь описывает диагностический процесс как составную часть формирования доверительных отношений с семьей. То есть оценка семейного взаимодействия имеет определенные особенности и зависит от личного подхода клинициста. Тем не менее Керр (Кеrr, 1981) дает следующие, общие для многих представителей этого направления рекомендации по проведению оценивания:

1. Фокусируйте внимание на анамнезе с точки зрения этиологии симптома (соматического, эмоционального или поведенческого). Особо отметьте важнейшие жизненные события на протяжении истории семьи.

2. Сбор информации начинайте с момента знакомства родителей и вплоть до настоящего времени. Особый интерес представляет период ухаживания и брачная церемония. Имеют значение сведения об этапах жизненного цикла семьи, переездах из одного географического региона в другой, образование и профессиональная деятельность.

3. Займитесь изучением расширенной семьи каждого из супругов. Информация о братьях и сестрах, их текущая семейная жизнь, эволюция эмоциональных отношений между родителями – все это представляет особый интерес. Важными показателями семейной динамики являются сведения о рождениях и смертях, состоянии здоровья, физической близости и значимых жизненных событиях в родительской семье каждого из супругов.

Клиницист внимательно выслушивает рассказ членов семьи, пытаясь обнаружить связь семейной проблемы с историческим контекстом. Допустим, проблема заключается в депрессии, тогда клиницист выдвигает первичную гипотезу, основываясь на результатах своего наблюдения и теориях развития депрессии. Так, психотерапевт может предположить существование у клиента внутреннего критического голоса (интернализации), который внушает ему, что ни проблему, ни свое восприятие этой проблемы изменить нельзя. Психотерапевт задает вопросы с целью проследить историю появления этого голоса, обязательно идентифицирует текущие ситуации, в которых этот голос звучит. Что общего между этими ситуациями и прошлыми переживаниями? Кто был вовлечен в эти прошлые переживания и почему? С помощью этих вопросов удается сделать первые шаги в изучении истории эмоциональных отношений в семье. Прежде чем психотерапевту удастся мысленно воссоздать сложную историческую карту семьи, необходимо изучить и некоторые другие аспекты проблемы. С целью проиллюстрировать этот процесс обратимся к ключевым теоретическим концепциям, ранее описанным в этой главе, и, исходя из них, наметим аспекты, имеющие значение для определения целей лечения.

1. Как прошлое проявляет себя в настоящем?

A. Каковы были ранние объектные отношения пациента?

Б. Какие слои отношений впоследствии заслонили эти ранние отношения?

B. Как исторические аспекты проявляются в существующих близких отношениях?

Г. Каков эмоциональный долг в семье?

Д. Какие в семье традиции и насколько выражена лояльность им?

Е. Насколько сильно нарушено равновесие между поколениями?

2. Какова история проявления эмоций и разума в семье?

A. Каков потенциал разумного функционирования, и насколько члены семьи различаются по этому признаку?

Б. Какие основные треугольники отношений существуют в семье и как они изменялись во времени?

B. Насколько активно семейный проективный процесс протекает в данной семье? Какое значение он имеет для клиента?

Как видно из вышеперечисленных вопросов, процесс оценивания в трансгенерационной семейной психотерапии зачастую проводится медленно и методично.

Цели

Трансгенерационная семейная психотерапия рассматривает данную семейную проблему как результат межпоколенного взаимодействия; следовательно, цели психотерапии выходят за рамки смягчения отдельной проблемы. Безусловно, сама по себе проблема также важна, однако симптому не уделяется такого пристального внимания, как в стратегической психотерапии.

Цели трансгенерационной семейной психотерапии выдвигаются, исходя из теоретических конструктов, а затем адаптируются к специфическому случаю клиента. На теоретическом уровне клиницист пытается ослабить воздействие прошлого на настоящее, одновременно повышая приоритет разумного по сравнению с эмоциональным подходом к решению вопросов в семье. Цели формулируются с учетом ведущего симптома, динамики и сопутствующих обстоятельств, определяющих ход вмешательства (например, удаленности места проживания, финансового положения семьи и состояния здоровья ее членов). В следующем разделе приводится описание техник трансгенерационной семейной психотерапии, позволяющих достичь поставленных целей.

Техника

В литературе, посвященной трансгенерационному подходу, описывается преимущественно теория, а не техника. В действительности акцент на познании и понимании является отличительной особенностью техники трансгенерационной психотерапии; то есть усилия психотерапевта направлены на сохранение объективности (эмоциональной невовлеченности), благодаря чему удается уменьшить эмоциональную реактивность членов семьи и пробудить в них способность рационально мыслить. Оставаться объективным психотерапевту помогает использование определенных техник, например, интерпретация, анализ переноса, психологическое просвещение и работа с родительской семьей клиента, что позволяет свести к минимуму влияние прошлого на настоящее. Обычно психотерапевты используют все эти техники одновременно, но мы будем обсуждать их по отдельности.

Объективность

В основе трансгенерационного подхода к психотерапии лежит требование к его объективности. Это требование звучит с первых дней существования психоанализа, который возник и развивался в то время, когда особое внимание уделялось созданию объективного инструмента для проведения интервью. С этой целью терапевтические отношения находились под постоянным контролем, при этом считалось, что чувства пациента к психотерапевту переносятся из его прошлых отношений (перенос будет обсуждаться далее в этом разделе).

Важность обеспечения объективности подчеркивал М. Боуэн (Bowen, 1978), хотя и приводил для этого другие обоснования. По мнению Боуэна и других клиницистов, считающих себя его последователями, объективность означает способность здраво рассуждать, несмотря на всплески эмоций. Кроме того, важнейшей предпосылкой объективности является достижение клиницистом дифференциации через работу с собственной родительской семьей. Эта работа аналогична той, которую предстоит выполнить клиенту (этот процесс будет обсуждаться далее в этом разделе). Психотерапевт, достигший дифференциации и способный сохранять объективность: 1) задает вопросы, предполагающие рациональный, а не эмоциональный отклик, а также 2) избегает триангуляции, поощряет членов семьи обращаться друг к другу непосредственно, а не служит посредником между ними. Вопросы на размышление помогают удерживать объект за счет рациональной переработки информации, не прибегая к эмоциональному реагированию на ситуацию. Склонность членов семьи к рассуждениям, а не к выражению эмоций повышает вероятность того, что и психотерапевт будет менее эмоциональным, поскольку клиенты будут реагировать на минимальные проявления эмоций с его стороны.

Для психотерапевта крайне важно не быть вовлеченным в диадический конфликт, то есть избегать триангуляции. Для этого в трансгенерационной психотерапии разработаны два способа. Первый из них был предложен Бошоромени-Надем (Boszormenyi-Nagy, 1965) и Фрамо (Framo, 1965) и состоит в том, чтобы психотерапевт попеременно принимал сторону то одного, то другого члена семьи. А второй заключается в том, чтобы, по предложению Боуэна (Bowen, 1978), направлять ход разговора. В этом отличие Боуэна от сторонников структурного и коммуникативного подходов, которые поощряют диалог членов семьи друг с другом. Приверженцы трансгенерационной семейной психотерапии придерживаются того мнения, что для достижения устойчивых терапевтических изменений членам семьи следует научиться реагировать на сказанное, не давая воли эмоциям. Спокойное взаимодействие с психотерапевтом помогает членам семьи вести диалог без резких эмоциональных выпадов в отношении друг друга. Оставаясь объективным сторонним наблюдателем, которому члены семьи адресуют свои чувства, психотерапевт способствует снижению эмоциональной реактивности членов семьи.

Напротив, Бошормени-Надь (Boszormenyi-Nagy, 1965) предлагает во избежание триангуляции принимать поочередно сторону то одного, то другого члена семьи. Этот подход весьма напоминает разработанную Минухиным технику расшатывания в структурной семейной психотерапии. Создавая то один, то другой альянс, психотерапевт приобретает возможность изменить расстановку сил в семье, а также не дать себя вовлечь в эмоционально заряженный конфликт. Следует отметить, однако, что Минухин прибегает к расшатыванию семейного взаимодействия с целью изменить структуру семьи. А Бошормени-Надь создает альянс с членом семьи для того, чтобы сделать соотношение сил более справедливым. Сходные на первый взгляд, эти виды вмешательства преследует совершенно разные цели.

Интерпретация

В трансгенерационной психотерапии интерпретация используется для того, чтобы помочь членам семьи рационально мыслить. Прибегая к интерпретации, психотерапевт показывает клиентам истоки внутрисемейных конфликтов. Объяснения даются исходя из психоаналитической теории, теории семейных систем, а также клинического опыта психотерапевта.

Интерпретация оказывает заметное влияние на ход последующего вмешательства. Наиболее очевидный эффект состоит в том, что клиент пытается уйти от своих эмоций и начинает мыслить аналитически, что требуется для понимания сути объяснений. Зачастую посредством интерпретации чего-то неизвестного и таинственного удается быстро справиться со страхами клиента. Ребяческая боязнь неизвестности отступает, если пролить свет на существо проблемы.

Кроме того, не следует забывать, что члены семьи, наблюдая за поведением психотерапевта, человека, которого они уважают и который пытается осмыслить эмоциональный конфликт, понять его суть, начинают ему подражать. Этот прием подчеркивает целесообразность рационального, в отличие от эмоционального, реагирования как способа решения проблем.

Интерпретация позволяет представить настоящий конфликт как результат неразрешенных проблем в прошлом, что дает членам семьи некоторую перспективу и позволяет дистанцироваться от эмоционально напряженной текущей ситуации. Так, разгневанный и раздосадованный муж чрезвычайно низко оценивает свою жену как мать. Посредством интерпретации удается показать, что его настоящий гнев направлен отнюдь не на жену, а на собственную мать, которая слишком опекала его в детстве. Вместо презрения к жене муж отныне будет испытывать сочувствие. Чаще всего интерпретация затрагивает тот или иной аспект прошлых объектных отношений члена семьи для того, чтобы он смог разделить реальный и проективный компоненты в своих текущих взаимодействиях. Обсуждению этого процесса посвящен следующий раздел.

Анализ переноса

Термин перенос является психоаналитическим и обозначает все эмоционально окрашенные переживания, возникающие между психотерапевтом и клиентом. Само его название отражает суть концепции, согласно которой прошлые отношения служат моделью для текущих взаимодействий; то есть старая модель близких отношений переносится в новую ситуацию. В трансгенерационной семейной психотерапии психотерапевт представляет собой своего рода экран, на который проецируются сложные взаимодействия из прошлого. При этом перенос может быть типа один-к-одному (например, женщина-мать и жена может увидеть в психотерапевте своего строгого отца), а может представлять собой коллективную проекцию на психотерапевта, которую осуществляет семейная система в целом. Бошормени-Надь (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973) описывает случай, когда психотерапевт помог членам семьи простить пожилого родителя только благодаря тому, что он – психотерапевт – сделал себя объектом нападок членов семьи. Этот тип переноса выходит за рамки диадических отношений между психотерапевтом и одним из членов семьи, перерастая в общую для семейной системы в целом проекцию. Обе формы переноса особенно легко возникают в случае ведения семьи двумя котерапевтами, мужчиной и женщиной, которые ассоциируются с родителями.

Анализ переноса является одной из важных техник в трансгенерационной семейной психотерапии, поскольку позволяет членам семьи переживать прошлое в настоящем. Психотерапевт, интерпретируя терапевтические отношения как выражение отношений в прошлом, помогает членам семьи осознать незавершенность прошлых взаимодействий и возможность их проработки через текущее взаимодействие. Кроме того, интерпретация переноса позволяет членам семьи обрести контроль над ситуацией, перевести конфликт с бессознательного эмоционального уровня на сознательный рациональный.

Такой прорыв в осознании зачастую бывает субъективно неприятным. Прошлые отношения вытесняются из сознания из-за связанной с ними боли. Эту боль приходится заново пережить, ассимилировать и переработать для того, чтобы ослабить влияние прошлых отношений. Зачастую возникает сопротивление этой психической реорганизации, что выражается в форме интенсивного переноса. Так, мужчина-психотерапевт может интерпретировать зависимость клиентки как перенос ее отношений с отцом. В том случае, если боль прошлых отношений запрятана глубоко, такая интерпретация может показаться женщине угрожающей (то есть в случае ее правильности придется заново пережить подавленную боль). Клиентка будет сопротивляться и, в соответствии с характером переноса, вести себя так, словно слышит критику от своего отца. Затем она может впасть в депрессию, обвиняя психотерапевта в нечуткости (как если бы он действительно был ее отцом). Такого рода сопротивление способно поставить под угрозу объективность позиции психотерапевта. Дав себя втянуть в проективную драму, психотерапевт может переборщить с ответной реакцией на эти обвинения, либо продолжая отвергать клиентку, либо выражая ей чрезмерное сочувствие, вместо того чтобы предложить рациональную стратегию совладания с болью прошлых отношений.

Анализ переноса включает интерпретацию диадических и системных его видов, требует знания стратегий работы с сопротивлением и предполагает высокий уровень собственной эмоциональной интеграции психотерапевта.