Пример из практики

Выше был описан случай Джона, обратившегося за помощью с жалобами на депрессию и мыслями о самоубийстве. Обсуждение случая проводилось с учетом лояльности семейным традициям и долга перед семьей. Кроме того, было показано, каким образом семейный проективный процесс проходит в ряду поколений. Динамика в семье Джона была представлена с позиций трансгенерационной психотерапии. В данном разделе мы обсудим успешное лечение Джона с применением техник, описанных в этой главе.

Когда Джон впервые обратился к психотерапевту, его способность рассуждать была полностью заглушена эмоциями. Ему с трудом удавалось установить связи между своими чувствами и событиями реальной жизни. Телефонный звонок когото из родственников вызывал у Джона приступ рыданий, так что он был вынужден прерывать разговор. Первым шагом в психотерапии было предложение Джону объектных отношений, в рамках которых он постепенно сможет восстановить свою способность к функционированию. Джон был просто переполнен эмоциями, поэтому психотерапевт, через психологическое просвещение, объяснил ему подоплеку некоторых его чувств и заверил в том, что со временем и в процессе обсуждения Джону удастся проработать свои проблемы и неурядицы. Такая структурированная преамбула к вмешательству вернула Джону спокойствие, и он смог моделировать свое поведение, исходя из утверждения психотерапевта о том, что ему удастся рационально подойти к решению своих проблем.

Вторым шагом было развернутое оценивание состояния Джона. Хотя психотерапевт в данном случае работал лишь с одним членом семьи, трансгенерационный подход требовал прослеживания семейной истории. История семьи Джона изучалась во всем ее многообразии, чему было посвящено много сессий. По мере накопления информации психотерапевт начал строить предположения о том, какое влияние на Джона оказали конфликты в жизни предшествующих поколений, а также о том, как прошлые проблемы сказались на текущих взаимоотношениях Джона. По мере знакомства с динамикой семьи в ряду поколений психотерапевт начал просвещать Джона, объясняя и интерпретируя важнейшие моменты. В начале психотерапии Джон разозлился на психотерапевта, который, как ему казалось, ожидал слишком многого в столь сжатые сроки. Психотерапевт позволил Джону выразить свои чувства, а затем показал, что негодование Джона, скорее всего, было направлено против отца. Воспользовавшись анализом переноса, психотерапевт помог Джону сделать новые шаги в исследовании своих межличностных отношений.

Постепенно приобретая новое видение собственной жизни и жизни своей семьи, Джон отныне ощущал депрессию только при посещении родительского дома или получении эмоционально насыщенного письма от родных. В этот момент психотерапевт принял решение перейти к третьему этапу лечения, суть которого заключалась в том, чтобы Джон сохранял невозмутимость и способность рационально мыслить при встрече с членами родительской семьи.

Джон уже многое узнал о самом себе и своей семье в прошлом, а теперь ему предстояло освоить новые способы межличностного взаимодействия в семье. Психотерапевт, следуя рекомендациям Боуэна, предложил Джону сформировать индивидуальные отношения со своими родителями. Джон начал с отца. После продолжительной и всесторонней подготовки (включавшей написание писем-исповедей, репетицию разговора с отцом и аудиозапись этого разговора) Джон наметил встречу с отцом на нейтральной территории. Впервые за 20 лет они вдвоем отправились на рыбалку. Джон воспользовался этой поездкой, чтобы расспросить отца о его прошлом. К концу поездки их отношения совершенно изменились. Лишь однажды за все это время Джон ощутил, что его захлестывают эмоции. Он закрепил свой успех, назначив аналогичные встречи с матерью, а затем с дедом и бабушкой. Некоторые из этих встреч оказались особенно удачными, но каждая послужила для Джона своего рода проверкой на прочность и впоследствии стала предметом обсуждения с психотерапевтом. Иногда, в процессе выполнения этих упражнений, Джон несколько месяцев подряд не встречался с психотерапевтом. Хотя в общей сложности было проведено 30 сессий, общая продолжительность вмешательства составила почти 3 года.

Вслед за путешествием в прошлое, в родительскую семью, Джон стал ощущать себя более независимым даже в круговерти семейных конфликтов. Он запланировал встречу со своей бывшей женой, Сузан, желая обсудить свое участие в воспитании сына. Во время этой встречи психотерапевт помог Джону и Сузан вести рациональный диалог об участии каждого в воспитании сына Боба. Обоим родителям удалось вполне четко выразить свои чувства, мысли и надежды на будущее. Дополнительным успехом встречи стало то, что, впервые за много лет, каждый смог оценить, насколько эффективной может быть совместная работа при условии снижения эмоциональной реактивности.

Курс психотерапии был завершен через месяц, после того как Джон принял участие в похоронах деда. Это было чрезвычайно напряженное время для всех членов семьи. Вопросы раздела имущества переплелись с чувствами лояльности семейным традициям и долга. Тем не менее Джон находился в кругу семьи и обсуждал сложившиеся проблемы, не будучи вовлеченным в многочисленные треугольники отношений. Трансгенерационная психотерапия увенчалась успехом. Джон получил приглашение обращаться к психотерапевту в случае необходимости.

Эффективность трансгенерационной семейной психотерапии

Эффективность трансгенерационной семейной психотерапии до настоящего времени не получила достаточного экспериментального подтверждения. Объяснением этому может служить негативное отношение психоаналитиков к эмпирической оценке результатов психотерапии. Николе (Nichols, 1984) отмечает, что редукция симптомов, с точки зрения психоаналитика, уже является свидетельством успеха. То есть бессознательный конфликт остается недоступным для объективного наблюдения. Отсюда исследования, посвященные оценке эффективности трансгенерационной семейной психотерапии, базируются, в основном, на удовлетворенности пациента результатами вмешательства, а также на субъективной оценке самого психотерапевта. Эти исследования проводятся без контроля, не учитывают изменения в жизни клиента и недостаточную объективность психотерапевта.

Оценка работ Мюррея Боуэна тем не менее вселяет оптимизм. Хотя сам Боуэн не дает своей теории эмпирического обоснования, Вайнер (Winer, 1971) сумел оценить такой показатель, как дифференциация. Оказалось, что наблюдается рост числа дифференцированных Я-утверждений, с одновременным снижением количества утверждений типа мы и нас в группе из четырех семей через три с половиной года занятий по системе Боуэна. Несмотря на то, что в данном исследовании не оценивалась стойкость достигнутых терапевтических изменений, была показана возможность перевода основного терапевтического конструкта (дифференциации) в операциональный и систематической его оценки. Важно и то, что, вслед за Вайнером, другие исследователи проверили надежность его выводов и оценили связь дифференциации с терапевтическим исходом (Pinsoff, 1981).

Франсес Бейкер (Baker, 1982) предложила подход к изучению теории и практики Джеймса Фрамо. С помощью проспективного исследования Бейкер собрала сведения о переживаниях клиентов в ходе психотерапии, исходах вмешательства, супружеском согласии и взаимоотношениях с родительской семьей. Особый интерес представляет ее попытка определить, действительно ли клиенты, помимо супружеской психотерапии, участвовавшие в сессии с членами родительской семьи, достигли лучших результатов, нежели те, кто ограничился лишь супружеской психотерапией. Исследование Бейкер не подтвердило наличие самостоятельного вклада сессии с участием членов родительской семьи; однако оказалось, что в 84% случаев психотерапия Фрамо оказалась успешной, если судить по оценке ее исходов самими клиентами. Несмотря на такие оптимистические результаты, трудно делать окончательные выводы об эффективности вмешательства без учета его специфики, поскольку в проекте исследования не заложена оценка внешней валидности.

Впоследствии Тергэй (Turgay, 1990) пришел к выводу о том, что психодинамическая, ориентированная на решение проблемы семейная психотерапия особенно эффективна для детей с конверсионными расстройствами (такими как судорожные припадки или мышечные контрактуры). К сожалению, как и в более ранних исследованиях, ввиду отсутствия контрольной группы невозможно оценить вклад отдельных компонентов вмешательства в исход психотерапии. Кроме того, не был сформирован стандартный набор значимых переменных, по которым судили бы о результатах вмешательства, и не проводилось проспективное наблюдение за клиентами. В целом, результаты этого и предыдущих исследований, посвященных оценке эффективности трансгенерационной семейной психотерапии, нельзя считать достоверными по причине отсутствия адекватных инструментов для измерения ее эффектов.

Использование инструментария, специально разработанного для проверки концепций трансгенерационной семейной психотерапии, существенно расширяет возможности оценки эффективности этого теоретического направления. Одним из перспективных инструментов является Шкала оценки родительской семьи (Family of Origin Scale, FOS), предложенная коллективом авторов (Hovestadt, Anderson, Piercy, Cochran & Fine, 1985). Шкала представляет собой анкету, включающую 40 пунктов, которую заполняет сам клиент, и предназначена для оценки восприятия им своей автономии и возможности установить близкие отношения в родительской семье. Несмотря на свою субъективность, этот своеобразный самоотчет имеет экспериментально подтвержденную валидность (Canfield, 1983; Fine & Hovestadt, 1984; Holter, 1982). Хавштадт с сотрудниками (Hovestadt et al., 1985) расширил сферу применения шкалы FOS как клинического инструмента, но, применительно к теме обсуждения, имеет значение то, что она может быть использована для оценки терапевтических изменений у клиентов, в программу психотерапии которых включена работа с родительской семьей.

По мнению других авторов (Gavin & Wamboldt, 1992), шкала FOS имеет сравнительно короткую историю применения, но может быть использована для измерения удовлетворенности индивида своей родительской семьей (р. 187). В одном исследовании (Kline & Newman, 1994) высказывается пожелание, что шкала FOS должна включать другие связанные с родительской семьей концепции, такие как личный авторитет (Personal Authority) по опроснику семейной системы (Family System Questionnaire) и дифференциацию по шкале семейных систем (Family Systems Scale). Coвершенствование этого инструмента позволит со временем дать обоснованную оценку эффективности трансгенерационной семейной психотерапии.