Семейная психотерапия как профессия
Практика семейной психотерапии в социокультурном контексте
Семейная психотерапия проводится в различных условиях: центрах психического здоровья, школах, психолого-педагогических консультациях, клиниках, агентствах социальной защиты, религиозных общинах, а также в условиях частной практики. Все эти контексты, имеющие те или иные особенности и накладывающие определенные ограничения, оказывают сильное влияние на практику психотерапии. Задачи семейной психотерапии определяются функциями того или иного учреждения. Например, в центре психического здоровья или в клинике есть смысл работать с каждым членом семьи отдельно, а не с семьей в целом. Более того, услуги психиатра по индивидуальному консультированию членов семьи оплачивает третья сторона (например, страховое агентство), поэтому работать с семьей как группой становится невыгодно.
Особенности условий проведения семейной психотерапии накладывают отпечаток на выбор типа вмешательства. Так, во многих центрах психического здоровья и клиниках клиента (индивида или семью) ведет специально назначенный менеджер и/или команда терапевтов. Хотя собственно вмешательство осуществляет терапевт, стратегию разрабатывают менеджер или команда. Биддл (Biddle, 1974) указывает, что терапевты, работающие в стационарах, часто лишены возможности привлекать к терапии членов семьи клиента. Аналогичным образом, в агентствах социальной защиты детей или судах по делам несовершеннолетних услуги семейного терапевта не могут быть предписаны в обязательном порядке, окончательный выбор зависит от самого ребенка и членов его семьи. Работая в школе, терапевт не может изменить программу обучения или расписание занятий конкретного ребенка. В подобных обстоятельствах особое значение приобретает умение терапевта адаптировать ту или иную социальную систему к конкретным обстоятельствам данного клиента.
Ряд выдающихся психотерапевтов подчеркивали необходимость работы с семьей в ее собственном контексте. Минухин (Minuchin, 1974) указывал на важность проведения вмешательства в рамках тех условий, где семья испытывает трудности. Он сам и его коллеги успешно работали в школах (Aponte, 1976), в детских клиниках (Minuchin, Rosman & Baker, 1978) и с детьми-психосоматиками.
Работа в рамках системы
В своей книге Практика семейной психотерапии в различных условиях Майкл Бергер и Грегори Юркович (Berger, Jurkovic et al., 1984) описали те потенциальные трудности, с которыми может встретиться психотерапевт при работе в школе, центре психического здоровья, клинике, церкви. По мнению авторов, важнейшее значение имеет иерархическая структура данной социальной системы. Ее нельзя разрушать точно так же, как нельзя разрушать иерархию отношений в семье. Авторы (Berger, Jurkovic et al., 1984) дают следующий совет:
Для успешной работы терапевт должен понять, как организована конкретная социальная система (какова ее структура, иерархия отношений между теми лицами, с которыми так или иначе приходится сталкиваться), а также каковы ее функции. Психотерапевт не может позволить себе участвовать в каких бы то ни было альянсах и коалициях, участники которых стоят на разных уровнях иерархии отношений. Кроме того, необходимо принимать во внимание функции данной системы, чтобы не предлагать клиентам и сотрудникам выполнять несовместимые с этими функциями действия. Различные учреждения имеют различные функции. Так, школы предназначены для того, чтобы давать ученикам определенные знания; специальные образовательные учреждения позволяют учиться тем, кто нуждается в определенной помощи; духовные учебные заведения существуют для того, чтобы помогать верующим следовать предписаниям своей религии; судебные органы предназначены для регуляции поведения правонарушителей, а также для их реабилитации. Перед психотерапевтом, работающим в условиях школы, прежде всего стоит задача улучшить успеваемость учащихся, а психотерапевт в судебных органах должен помочь клиентам стать законопослушными гражданами (р. 11).
Для того чтобы избежать недоразумений, связанных с недоучетом естественной субординации, свойственной системе, психотерапевт должен с самого начала установить со всеми работниками данной социальной системы отношения сотрудничества. Такие отношения являются важной предпосылкой успешного решения проблем. Следует попросить персонал (преподавателей, социальных работников, стажеров и т. д.) с предложением формулировать имеющиеся проблемы и предлагать различные варианты их решения. Кроме того, терапевт должен всячески поощрять активное участие сотрудников в терапевтической программе. Оптимальный вариант сотрудничества – когда оно не выходит за рамки должностных полномочий. Терапевт может и должен наладить доверительные отношения с персоналом, поскольку все они являются партнерами по терапевтической работе с семьей. И наконец, стойкие терапевтические изменения возможны только в том случае, если работники данной социальной системы вовлечены в активную работу по реализации терапевтической программы.
Для налаживания отношений сотрудничества с персоналом терапевт может предпринять следующие шаги. Во-первых, надо попытаться выяснить, в чем состоит семейная проблема и как ее воспринимает сам сотрудник. Важно установить меру личной заинтересованности сотрудника в решении проблемы клиента. Если ожидания в отношении проблемной семьи нереалистичны, необходимо их скорректировать.
Во-вторых, отношения сотрудничества установить гораздо легче, если чаще пользоваться мы-утверждениями. Психотерапевт при этом быстрее устанавливает доверительные отношения, а сотрудник чувствует, что теперь ему есть на кого опереться. Крайне важно избегать противостояния с работниками системы, при этом всячески привлекая их к разрешению проблемы клиента.
В-третьих, важно выяснить, что уже предпринял сам работник для разрешения проблемы. Можно привести многочисленные примеры того, как работники направляют проблемную семью к терапевту, даже не пытаясь что-либо предпринять самостоятельно. Например, учитель, стакиваясь с проблемным поведением ученика во время урока, направляет его (иногда вместе с другими членами семьи) к терапевту. Если такие попытки были, но оказались безуспешными, это, во-первых, позволяет психотерапевту судить о выраженности проблемы и, во-вторых, о личной заинтересованности учителя в ее успешном разрешении. Более того, если встреча учителя с семьей ученика уже состоялась, а проблему разрешить так и не удалось, терапевт, прежде чем вновь встречаться с этой семьей, должен выяснить, какие именно варианты решения оказались неэффективными.
Наконец, терапевту следует использовать любую возможность для сотрудничества с другими специалистами в рамках их должностных полномочий. Так, терапевт работал с женщиной 23 лет, которая хотела сохранить опекунство над своим 5-летним сыном. Женщина дважды была замужем, при этом родители не приняли ни одного из ее мужей. Склонные чрезмерно опекать дочь, родители не признавали за ней права вести самостоятельную жизнь. Адвокат предложил женщине временно переехать к родителям, пока вопрос об опеке не будет решен в судебном порядке. По мнению адвоката, благополучные отношения с родителями были бы свидетельством стабильности положения молодой женщины в глазах окружающих и повысили бы вероятность того, что ей удастся сохранить опеку над ребенком. Доводы адвоката были вполне обоснованы и заслуживали внимания, но это бы означало для женщины невозможности вести самостоятельную жизнь. Психотерапевт, сотрудничая с адвокатом, провел работу с родителями женщины, чтобы они позволили дочери выполнять материнские обязанности по отношению к сыну (например, стирать его одежду, искать для него няню и т. д.). Эти предложения были мотивированы тем, что надо подтвердить компетентность матери перед слушанием дела об опеке. Работая в одной команде с адвокатом, который действовал в рамках своих должностных полномочий, психотерапевт воспрепятствовал его триангуляции с членами семьи, что могло бы нарушить ход психотерапии.
В целом, терапевт должен использовать все свои знания и навыки для работы с иерархической структурой системы, налаживая отношения сотрудничества с отдельными работниками и избегая треугольников отношений и коалиций, которые нарушают ход терапевтического вмешательства.
В оставшейся части главы мы уделим внимание тому, как вышеперечисленные рекомендации реализуются на практике, при проведении семейной терапии в условиях клиник, школ, центров психического здоровья и агентств социальной защиты детей.
