Ход психотерапевтического вмешательства

В этом разделе пойдет речь об использовании техник разных психотерапевтических школ для помощи членам семьи Ноттеров. Терапевт с самого начала включает в терапию приемы, присущие разным теоретическим направлениям. Дело не в том, чтобы пытаться в равной мере использовать техники разных подходов на каждой сессии, а в том, чтобы возникающие соображения, специфические вопросы и идеи давали повод для применения той или иной стратегии вмешательства. Следует иметь в виду, что если бы психотерапию этой же семьи в это же время проводил любой другой психотерапевт, то он, без сомнения, имел бы свое видение проблемы и подошел бы к разработке плана вмешательства совершенно иначе. Часто терапевты сходятся во взглядах на основную проблему, хотя и используют для ее разрешения различные стратегии.

Терапия семьи Ноттеров заняла десять сессий. Использование различных техник удобнее всего проследить поэтапно, на примере вклада каждой из психотерапевтических школ в процесс вмешательства. Обсуждение первой сессии подразделяется в соответствии с теми теоретическими направлениями, чьи техники привлекались на данном этапе. В описании сессий со второй по десятую источник, откуда заимствована та или иная техника вмешательства, указан по тексту или дан курсивом в скобках.

Сессия 1

Из структурной семейной терапии

Впервые позвонив в клинику, Пэм сообщила, что у нее проблемы с дочерью Кэти. Секретарь сказала, что на первое интервью следует прийти всем членам семьи. Итак, на первую сессию пришли Пэм, Кэти, Джо (отец Кэти), а также его вторая жена Луанн. Кэти с недовольным видом сидела между матерью и отцом, рядом с которым с другой стороны разместилась Луанн. Войдя в комнату, озадаченная терапевт спросила: Кто из вас мать девочки? Это был простой вопрос с целью получить информацию, но вместе с тем и первый структурный прием для установления границ вокруг различных подсистем в смешенной семье. В ответ последовало пространное повествование о том, кто назначен опекуном девочки, где Кэти живет в настоящее время, где сейчас ее сестра и кто оплатил счет за терапию. Терапевт все внимательно выслушала и предложила Кэти пересесть ближе к матери, ее законному опекуну, то есть выделила родительскую подсистему.

Из стратегической семейной терапии

Значительная часть первой сессии была посвящена анализу цепочки взаимодействий, которые обычно разворачиваются, когда Кэти плохо себя ведет. Терапевт задавала вопросы, которые помогали описать события, происходившие во время одного из семейных конфликтов. Вот некоторые из этих вопросов:

Когда в последний раз Кэти закатила истерику?

Где были в это время вы, миссис Ноттер?

Кто еще был рядом?

Что предшествовало началу конфликта?

Итак, что же вы предприняли, когда разразился скандал?

Это помогло?

Что произошло потом?

Чья это была идея?

А что дальше?

Какова была роль отца Кэти ?

Хотели ли вы принять участие в урегулировании конфликта? (Вопрос к отцу)

Помогло ли ваше вмешательство?

Что же вы предприняли еще?

Как долго это длилось?

Удалось ли разрешить конфликт?

Обсуждали ли вы этот конфликт когда-либо впоследствии?

Чем он закончился?

Оценка цепочки взаимодействий, имевших место непосредственно перед, во время и после проблемного поведения Кэти, позволила терапевту понять расстановку сил в семье. Кроме того, в соответствии со структурным подходом были предприняты усилия по установлению семейных границ. Вместе с тем удалось ориентировочно наметить задачи на следующую сессию. И наконец, анализ взаимодействия позволил дополнительно получить очень важную информацию: Пэм проживает с неким Дональдом, хотя вопрос об их браке еще не решен окончательно.

Из трансгенерационной терапии

Хотя сессия 1 не была посвящена семейному анамнезу, терапевт со вниманием отнеслась к информации о том, как прошлое семьи проявляет себя в настоящем. Она отметила, что Пэм часто употребляет фразы типа Это.моя дочь, и я желаю ей добра и Мой первый муж обращался со мной хуже. Эти фразы свидетельствовали о том, что Пэм сравнивает свои текущие переживания с прошлыми. Терапевт решила не задавать конкретные вопросы для уточнения семейного анамнеза, а приняла эту информацию к сведению, чтобы использовать в последующем. Основанием для такого решения был своеобразный состав участников первой сессии. Терапевт рассудила, что эмоционально насыщенное обсуждение вопросов в широком кругу может разрушить стратегии установления границ, поскольку не имеющие непосредственного отношения к проблеме члены семьи получат доступ к информации, которая касается активных участников проблемной ситуации.

С позиций трангенерационного подхода терапевт обратила внимание на высокую эмоциональную реактивность участников сессии при обсуждении спорных вопросов. Все члены семьи отличались низким уровнем дифференциации себя от других. Не будучи способны справиться с внутренним напряжением и дождаться того момента, когда им предоставят слово, участники перебивали и оспаривали друг друга. Терапевт способствовала сохранению объективности высказываний, предложив участникам дискуссии обращаться непосредственно к ней, когда атмосфера особенно накалялась.

Из семейной психотерапии, основанной на опыте

Терапевт сама подавала пример владения навыками успешной коммуникации и стала обучать этим навыкам членов семьи. В частности, она предлагала участникам оценить конгруэнтность высказываний, сравнивая то, как истолковывали ее слова, с тем смыслом, который она в них вкладывала. Иначе говоря, участники сравнивали намерения говорящего с истинным воздействием его слов. Беседуя с тем или другим членов семьи, терапевт время от времени прерывала разговор и просила собеседника своими словами пересказать то, что она ему только что сказала, мотивируя это своим желанием быть понятой. Кроме того, терапевт постоянно обращала внимание к невербальным сообщениям, таким как выражение лица или изменение позы, для получения необходимой информации. Так, обсуждая с Пэм взаимоотношения Кэти с сестрой, терапевт обратила внимание на довольную улыбку Джо. Обратившись к нему за разъяснениями, она услышала чрезвычайно важные в данной ситуации похвальные отзывы о Кэти. Время от времени терапевт просила участников говорить только от своего имени, вместо того чтобы произносить мы-утверждения. Терапевт не делала особого акцента на этой своей просьбе, однако постепенно приучала участников к мысли о важности я-утверждений, на что впоследствии можно было бы опереться при проведении вмешательства.

Из поведенческой семейной психотерапии

Оказалось, что члены семьи охотнее и точнее описывали события, происходившие после конфликта, чем те, которые ему предшествовали; то есть они с трудом припоминали, какой стимул (или антецедентное поведение) индуцировал проблемное поведение Кэти. Стало ясно и то, что последствиями проблемного поведения Кэти было внимание, хотя и негативное, которое уделяли ей члены семьи. Все остальное время (когда Кэти хорошо себя вела) никто не обращал на нее внимания (то есть не подкреплял ее хорошего поведения). Кроме того, все усилия по устранению нежелательного поведения девочки были по сути аверсивными (неприятными для Кэти). Говоря коротко, никто не поощрял желаемого поведения Кэти, ее только ругали за плохое поведение.

Терапевт предложила Пэм в течение следующей недели обращать внимание на события, которые обычно предшествуют семейному кризису (то есть провести функциональный анализ). Аргументировалось это тем, что ее наблюдения окажут неоценимую помощь при выработке стратегии терапии.

Из постмодернистской/конструктивистской семейной терапии

Составив некоторое представление о сути проблемы, терапевт предложила членам семьи вспомнить хотя бы один случай, когда Кэти сама обратилась к матери, пожелав обсудить с ней школьные или семейные проблемы. Участники надолго задумались и наконец вспомнили несколько таких случаев. Терапевт вместе с членами семьи попыталась выявить особенности этой нетипичной ситуации, уточнить все возможные детали. Этот разговор перешел в обсуждение с Пэм различий между удачными и неудачными днями. Все началось с заявления Пэм о том, что ее реакция на поведение дочери частично зависит от того, насколько удачным для Пэм оказался день.

Резюме

К окончанию первой сессии членам семьи недвусмысленно разъяснили, что Кэти не следует переходить из одной семьи в другую и менять родителей вместо того, чтобы изменить собственное поведение. Было решено, что девочка вернется домой, к Пэм, а Джо с женой не будут участвовать в нескольких последующих сессиях. Эти меры помогли прояснить вопрос о семейных границах, а Джо был счастлив оттого, что ему не надо участвовать в сессиях, но его будут ставить в известность о том, что будет там происходить. Терапевт предложила привести на следующую сессию не только Кэти, но и ее сестру Эми, а также Дональда, и напомнила Пэм о необходимости продолжать наблюдение. Помимо установления семейных границ, вмешательство, проведенное во время первой сессии, помогло членам семьи успокоиться и начать разрабатывать план по устранению своих проблем. Обсуждение исключений из стереотипного проблемного поведения, по-видимому, дало участникам некоторую надежду на улучшение ситуации, а Пэм – и пищу для размышлений (над событиями, служащими в качестве фона или предпосылок для проблемного поведения Кэти). Снижение эмоциональной реактивности и установление границ способствовало укреплению родительского авторитета, в частности самой Пэм.

Сессия 2

Главной задачей терапевта на эту сессию была оценка функционирования супружеской, родительской подсистем и подсистемы сиблингов. Особый интерес представляло то влияние, которое оказывает неопределенная супружеская подсистема на родительскую (структурный аспект). После знакомства терапевт поинтересовалась результатами сделанных Пэм наблюдений (поведенческий аспект). Пэм сообщила, что на прошедшей неделе острых конфликтов в семье не было; однако упомянула о двух эпизодах, которые едва не достигли масштабов кризиса. В обоих случаях все было хорошо до тех пор, но когда настало время идти в школу, девочка пожаловалась на то, что у нее болит живот, и заплакала. Пэм заявила, что в школу надо идти обязательно. В обоих случаях Пэм не хотела устраивать сцен, поскольку Дональд и Эми еще не завтракали, и решила не настаивать на том, чтобы Кэти шла в школу. Между членами семьи состоялся следующий диалог:

[Сидит, надувшись, чуть не плачет].

Терапевт пододвигается к Кэти и протягивает ей платок. Спустя несколько минут терапевт помогает девочке выразить свои чувства (из терапии, основанной на опыте).

[Обращаясь к Кэти спустя несколько минут после того, как воцарилось молчание]. Ты в порядке? [Кэти кивает]. Давайте, вы сейчас пойдете в другую комнату и немножко порисуете? [Кэти кивает]. Ты согласна, Эми? [Эми кивает]. Идите, а мы без вас тут побеседуем с мамой и Дональдом.

Удаляя из комнаты Кэти и Эми, терапевт увеличивает интенсивность эмоционального воздействия на Пэм и Дональда (структурный аспект). Оба чувствуют себя виновными в том, что обидели Кэти. А теперь, в ее отсутствие, взрослые лишены возможности отчитывать девочку за плохое поведение, скрывая, таким образом, чувство неловкости (трангенерационный аспект). Другими словами, им не удалось восстановить равновесие в семье за счет объявления Кэти носительницей симптомов (стратегический аспект). Когда Кэти вышла из комнаты, терапевт еще более увеличила интенсивность воздействия, распространив проблему на всю семью (структурный аспект). Это было сделано так внезапно, что Пэм с Дональдом ничего не успели сказать в свое оправдание.

Вы оба играете в родителей – родителей подростка – еще не решив окончательно, будете ли вы жить вместе. Как это понимать? Не правда ли, это нелогично, или вы думаете иначе?

Пэм с Дональдом переглянулись. Терапевт бросила вызов им как паре и их представлению о реальности (структурный аспект), высказав свое мнение об их пробной семье (из терапии, основанной на опыте).

Дискуссия длилась не более 15-20 минут. Пэм и Дональд сообщили, что не решаются связывать себя обязательствами, поскольку часто ссорятся. Терапевт ответила: Хорошо, но вы требуете, чтобы Кэти слушалась вас обоих, словно вы всегда будете вместе. Пробный брак – это одно, а пробное родительство – совершенно другое. Дискуссия переросла в жаркий спор на тему, чему должна быть посвящена терапия. Терапевт предложила партнерам отметить на шкале от 1 до 10 свое мнение о том, насколько устраивает их пробный брак (из терапии, основанной на поиске решения). Каждый указал, что это мнение варьируется в широких пределах, однако минимальный комфорт они испытывают, когда обсуждают проблемы воспитания детей. Пэм и Дональд припомнили те времена, когда их отношения были гораздо лучше, причем все это закончилось после того, как Пэм попросила Дональда помочь ей в воспитании детей. Терапевт присоединилась к партнерам, чтобы помочь проработать их страхи перед взаимной ответственностью (структурный аспект), в то же время не позволяя уклониться от необходимости определиться со своими отношениями (структурный и стратегический аспекты, а также прием из терапии, основанной на опыте). Ближе к концу сессии терапевт подвела итог, заняв примирительную позицию.

Договорились.

Терапевт попросила на несколько минут оставить их вдвоем с Кэти, полагая, что симптоматическое поведение девочки способствует поддержанию равновесия в семейной системе и, вместе с тем, служит для взрослых способом совладания со своими проблемами (стратегический аспект). Терапевт ощутила, что может хотя бы временно вызвать доверие девочки, связав ее поведение с супружеским конфликтом и неопределенностью в семье. Оставшись вдвоем с Кэти, терапевт предприняла следующее стратегическое вмешательство, и дала девочке задание:

Отлично! Я об этом позабочусь. Я знаю, тебе будет нелегко, особенно если ты действительно будешь себя плохо чувствовать. Но это единственный способ помочь твоей маме и Дональду. У тебя получится.

На этой сессии терапевт по-новому представила членам семьи их проблему, найдя ей частичное объяснение в неопределенности отношений между Пэм и Дональдом. С позиций трансгенерационного подхода этот прием представляет собой интерпретацию терапевтом семейного проективного процесса, а с точки зрения психотерапевта структурного направления это было расшатывание семейной системы и реконструкция реальности. Стратегическая и основанная на опыте школы ратуют за то, чтобы как можно быстрее взять ситуацию под контроль, что расширяет возможности вмешательства. Поведенческий подход во время этой сессии отошел на второй план, однако, использование присущих ему техник заложило основы для возвращения к нему позднее. Вопросы, сфокусированные на поиске решения, позволили паре определиться со своими чувствами друг к другу и их связью с родительской ролью. Разговор с Кэти наедине был попыткой изменить ее роль в семье, связанную с принесением себя в жертву: вместо того, чтобы остановиться в своем развитии ради своей семьи, Кэти должна была продолжать развиваться во имя все той же семьи.