Центры психического здоровья
Центры психического здоровья с трудом переходят на позиции системного подхода к работе с семьей. Существует несколько причин того, почему в центрах психического здоровья не проводится семейная психотерапия. Во-первых, центры часто создаются на базе медицинских клиник, а руководят их работой врачи-психиатры, которые склонны работать индивидуально, а не с семейной группой.
Во-вторых, в центрах психического здоровья принято ставить медицинский диагноз в соответствии с Руководством по диагностике и статистике психических расстройств четвертого пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), который в дальнейшем фигурирует в счетах за оказанные услуги, подаваемых в страховые компании. Хотя некоторые общие формулировки (например, проблемы между ребенком и родителем) вполне применимы к случаям семейной психотерапии, идентифицированному пациенту часто приходится устанавливать конкретный диагноз, который, к сожалению, выступает в роли ярлыка и практически не дает представления о том, как функционирует клиент в своем ближайшем окружении.
В-третьих, многие центры психического здоровья вынуждены оправдывать свое существование, стремясь к расширению клиентуры. Карл (Carl, 1984) пишет:
Для любого бюрократического учреждения, каковым является центр психического здоровья, чрезвычайно важно сохранить или даже расширить сферу своего влияния. Таким образом, системный подход и проведение психотерапии с членами семьи не должны быть затратными. К сожалению, в центрах психического здоровья оплата зависит от числа клиентов, то есть выписка (или снятие с учета) должна происходить как можно реже. Жизнь постоянного клиента вращается вокруг визитов в центр психического здоровья, краткосрочных курсов стационарного лечения и постоянного приема лекарственных препаратов. Центральными событиями в жизни являются пребывание в стационаре и обострение заболевания. Иногда можно встретить клиентов, которые однократно лечились в стационаре десять, пятнадцать лет назад, тем не менее их жизнь по-прежнему проходила под знаком этой госпитализации и профилактики рецидива. Клиентам, которые ведут себя хорошо, может быть предоставлена возможность участия в психотерапевтической программе. Как было указано выше, мы преуспели в переводе пациентов стационара на амбулаторное лечение, чему очень рады, поскольку это дает им возможность жить нормальной жизнью (р. 88).
Наконец, системный подход считается альтернативным и далеко не основным методом терапии (Haley, 1975), хотя часто используется в сочетании с индивидуальной психотерапией для повышения ее эфективности (Carl, 1984). Поскольку индивидуальный и системный подходы несовместимы, работа с семьей при предрасположенности к индивидуальной форме работы обычно оказывается неэффективной. Неудачи лишь подтверждают оправданность индивидуального подхода.
Семейный психотерапевт, работающий на базе центра психического здоровья, должен особенно внимательно относиться к соблюдению естественной субординации. Во-первых, следует иметь четкое представление о месте и роли каждого сотрудника. Обычно психотерапевт находится в подчинении у супервизора, а тот, в свою очередь, выполняет распоряжения клинического директора (clinical director) или кейз-менеджера (case manager). Психотерапевт должен представлять себе роль каждого из сотрудников в процессе принятия решений. Следует учитывать возможность возникновения треугольника отношений в составе членов семьи, самого психотерапевта и другого специалиста из центра или за его пределами. Например, в том случае, если психотерапевт и супервизор не могут договориться между собой о том, следует ли клиенту принимать тот или иной лекарственный препарат, эффективность психотерапии может снизиться или же семья перестанет посещать сессии. Таким образом, необходимо помнить о возможности для членов семьи, а иногда и для самого психотерапевта оказаться между двух огней.
Пожалуй, единственный способ придерживаться системного подхода для психотерапевта, работающего в центре психического здоровья, – это пытаться влиять на процесс отбора клиентов для участия в психотерапевтической программе, что, в свою очередь, предполагает системное мышление у сотрудников, проводящих такой отбор. Карл (Carl, 1984) предлагает с первой же встречи трактовать проблему клиента как семейную, рекомендуя семейную, а не индивидуальную психотерапию. Если же первую встречу с идентифицированным пациентом проводит психиатр, то сам пациент, а потом и вся семья убеждаются в том, что источником проблемы является пациент, после чего чрезвычайно трудно уговорить их участвовать в семейной психотерапии. Таким образом, крайне важно, чтобы положение психотерапевта в иерархии центра позволяло ему заниматься отбором клиентов.
Следующий случай из практики показывает возможности работы психотерапевта с семьей на базе центра психического здоровья.
Миссис Уэллс, 42 лет, была направлена к семейному психотерапевту психиатром-супервизором. Сделав назначения лекарственных препаратов, антидепрессантов и транквилизаторов, психиатр посчитал, что семейная психотерапия даст дополнительный эффект. По мнению психиатра, у миссис Уэллс был парез руки, но она находилась под наблюдением врача-профпатолога и чувствовала себя неплохо.
С первых же минут сессии миссис Уэллс высоко оценила компетентность психиатра и пожаловалась, что муж уделяет ей мало внимания. По мнению пациентки, муж не интересовался ее делами и не испытывал к ней нежных чувств. Миссис Уэллс сообщила, что супруги не поддерживают сексуальных отношений вот уже девять месяцев. Пациентка пожаловалась, что часто плачет и, хотя лекарства ей помогают, все же чувствует свою ненужность. Психотерапевт решила обсудить с психиатром целесообразность привлечения к терапии мистера Уэллса, хотя миссис Уэллс считала, что он ни за что не согласится.
Семейный психотерапевт поделилась с психиатром полученными от миссис Уэллс сведениями и предложила свои услуги по проведению супружеской психотерапии, сообщив при этом, что согласие мужа получить вряд ли удастся. Психиатр вызвался позвонить мистеру Уэллсу и рекомендовать ему супружескую психотерапию. Кроме того, психиатр посоветовал заручиться поддержкой врача-профпатолога.
Мистер Уэллс пришел на следующую сессию и с ним была проведена индивидуальная беседа. По мнению мужа, миссис Уэллс была больна и нуждалась в дополнительном лечении. Он отрицал существование каких-либо проблем в супружеских отношениях и настаивал на том, что все дело в болезни жены. Мистер Уэллс был, по-видимому, удивлен, узнав, что, несмотря на назначенные антидепрессанты, жена хотела бы пройти супружескую психотерапию. Психотерапевт представила поведение миссис Уэллс как попытку защитить мужа от проявлений ее подавленности. Мистер Уэллс не понял, от чего его защитили, но высказал пожелание, чтобы жена стала прежней. Он дал согласие на участие в психотерапии, коль скоро все считают это важным.
На третьей сессии, в присутствии обоих супругов, психотерапевт высказала предположение, что миссис Уэллс выглядит подавленной, поскольку боится обидеть мужа выражением своих истинных чувств. Мистер Уэллс обрушился на жену с критикой, которую она приняла. После сессии психотерапевт посоветовалась с психиатром о сделанных миссис Уэллс назначениях. По мнению психотерапевта, женщина выглядела заторможенной, в то время как ей следовало бы быть активнее. Психиатр согласился отменить транквилизаторы, ограничившись только антидепрессантами.
На следующей сессии супруги сообщили, что серьезно поссорились, а потом помирились. Затем они отправились в спальню и занялись любовью. Психотерапевт предостерегла их от слишком быстрого сближения и напомнила о важности выяснения отношений, поскольку это единственный способ наладить отношения, в том числе сексуальные. В течение последующих сессий супруги прошли стандартный курс супружеской психотерапии и научились проявлять нежность друг к другу, переставшую быть лишь способом примирения.
Случай семьи Уэллсов показывает возможности работы семейного психотерапевта в условиях центра психического здоровья, весь персонал которого придерживается медицинской модели заболевания. Налаживание сотрудничества с психиатром и врачом-профпатологом помогло психотерапевту скоординировать программу вмешательства. Ей удалось избежать триангуляции с супервизором и врачом-профпатологом, а также с супругами Уэллс, объективно оценить ситуацию и провести эффективное вмешательство.
