Эффективность постмодернистских подходов к семейной психотерапии
Поскольку постмодернистские подходы к семейной психотерапии появились сравнительно недавно, сравнительных исследований их эффективности проведено явно недостаточно. Свидетельства их эффективности зачастую не выдерживают никакой критики (Shoham, Rohrbaugh & Patterson, 1995). За исключением психологического просвещения, ни один из этих подходов не был экспериментально проверен с использованием объективных критериев эффективности. Напротив, терапевты-постмодернисты, или социальные конструктивисты (social constructivists), склонны полагаться на самоотчеты клиентов, которые не позволяют оценить результаты терапии, поскольку часто инспирированы самими терапевтами.
Из всех постмодернистских подходов только при проведении психологического просвещения принято оценивать результаты при определенных условиях. Существуют многочисленные свидетельства в пользу того, что психологическое просвещение гораздо более эффективно по сравнению с обычной схемой терапии (то есть применением лекарственных средств в сочетании с кризисной интервенцией) шизофрении (Goldstein & Miklowitz, 1995). Более того, результаты двух исследований (Falloon, Boyd, & McGill, 1982; Hogarty et al., 1986) говорят о том, что программы психологического просвещения более эффективны, если их продолжительность составляет около двух лет и если они проводятся в сочетании с поддержкой и обучением отдельных членов семьи тем или иным специфическим навыкам. Эффективность этих программ в сочетании с медикаментозной терапией отчасти определяется структурой, процедурами и условиями реализации программ психологического просвещения (Keith et al., 1989).
Действенность психологического просвещения была проверена и в отношении других проблем. Так, Браун и Портес (Brown & Fortes, 1996) обнаружили, что родители, принимавшие участие в программе психологического просвещения для разведенных, продемонстрировали лучшие показатели по сравнению с контрольной группой, которая не участвовала в этой программе. Аналогичные результаты получены для семей в повторном браке (Kaplan & Herman, 1992), семей наркоманов (Liddle & Dakof, 1996), семей соматически больных (Campbell & Patterson, 1995), семей с расстройствами поведения у подростков (Chamberlain & Rosicky, 1995), а также при аффективных расстройствах (Prince & Jacobson, 1995).
Напротив, сторонники краткосрочного подхода, ориентированного на поиск решения, оценивают успешность терапии, основываясь на мнении клиентов о том, удалось ли им разрешить свою проблему. Технически это осуществляется следующим образом: один из терапевтов, не принимавший участия в работе с клиентами, связывается с ними по телефону спустя три и двенадцать месяцев после завершения терапии. Для оценки эффективности терапии учитывают следующие аспекты: 1) достижение целей терапии, 2) выраженность ключевой семейной проблемы, 3) другие сферы, которые не были затронуты в процессе терапии, но в которых наблюдается прогресс, а также 4) возникновение новых проблем. Основываясь на этих критериях, Дишазер (deShazer, 1991) сообщил о 80.4% успешных исходов (65.6% из 164 клиентов Центра краткосрочной семейной терапии в Милуоки достигли поставленных целей и еще 14.7% значительно улучшили свое функционирование) в среднем за 4.6 сессий. Более того, последующие контакты с клиентами спустя 18 месяцев позволили установить, что процент успеха возрос до 86%. К сожалению, осталось неясно, каким образом группа исследователей из Милуоки оценивала успех терапии при контактах с клиентами.
Исследования такого типа не лишены недостатков (Shoham et al., 1995). Во-первых, сами исследователи ничего не говорят о своих методах. Во-вторых, ответы клиента могут быть инспирированы вопросами терапевта. В-третьих, переоценка успешности терапии может быть обусловлена тем, что, в конечном итоге, сами терапевты судят об успехе или неуспехе своей терапии, а 80-90% эффективность, о которой сообщили исследователи из Милуоки, превышает самые смелые ожидания.
Группа исследователей провела изучение непосредственного воздействия краткосрочной семейной терапии, ориентированной на поиск решения, на членов семьи и самого терапевта (Adams, Piercy & Jurich, 1991). Исследователи оценили воздействие задания-формулы первой сессии (formula first-session task, FFST) (deShazer, 1985), в сочетании с терапией, сфокусированной на решение, и структурно-стратегическим вариантом интервенции. Авторы сообщили, что лица, получившие задания-формулы FFST, достигли более значительных результатов при измерении согласия семьи с терапией, четкости формулировки целей вмешательства, а также снижения выраженности семейной проблемы. Не выявлено значимых различий в оптимистической настроенности терапевта или клиента. Долговременные эффекты подхода, ориентированного на решение, остаются неясными, поскольку их измерение после третьей сессии не проводилось. Тем не менее задание-формула первой сессии считается весьма эффективным видом вмешательства на начальных этапах терапии.
Удивительно, что подход, сфокусированный на решении, так и не был подвергнут тщательному исследованию. Его процедуры вмешательства весьма специфичны и могут быть воспроизведены в контрольном эксперименте. Если это до сих пор не сделано, то лишь потому, что социальные конструктивисты скептически относятся к использованию объективных методов социологии (Shoham et al., 1995). Остается надеяться, что когда-нибудь этому подходу будет уделено такое же внимание, какое уделяется оценке эффективности терапевтических процедур.
По-видимому, социальные конструктивисты склонны делать акцент на нарративных, качественных, аспектах исследования (собственно рассказах) в ущерб количественным подходам, которые так или иначе связаны с неполнотой информации (Moon, Dillon & Sprenkle, 1990). Нарративная терапия, которую проводят сотрудники Майкла Уайта, пытаясь перестроить его рассказ (а значит и представления) о себе, помогает создать новый нарратив (narrative), более конструктивный по сравнению с исходным проблемным (Epston & White, 1992). Применение традиционных методов терапии могло бы помочь оценить и уточнить механизм действия нарративных подходов. Мы выражаем надежду на то, что в перспективе исследователи-постмодернисты начнут использовать и качественные, и количественные методы для оценки эффективности семейной терапии.
Резюме главы
Описанные в данной главе модели интервенции являются составной частью особого направления в семейной терапии, возникшего на гребне событий эпохи постмодерна. Высокий темп жизни в сочетании с мощным потоком новой информации ставит индивида и семью перед необходимостью прилагать значительные усилия, чтобы понять происходящее в мире. В отсутствие небольших, компактно проживающих сообществ, которые в прошлом формировали мировоззрение и систему ценностей, семьи вынуждены сами конструировать собственную реальность (то есть составлять представление о ней). Современные терапевты не всегда уверены в том, что их собственных знаний, которые они несут клиенту, вполне достаточно для характеристики его реальности. В связи с тем, что реальность каждого индивида уникальна, многие терапевты постепенно склоняются к использованию подходов, основанных на реконструкции представлений отдельных индивидов и целых семей о социальной реальности.
Независимо от того, чем конкретно занимаются терапевты-сторонники нового подхода, ищут ли решения, исключения из правил, выявляют ли события, не укладывающиеся в рамки прежних представлений клиента о собственной жизни, или же занимаются психологическим просвещением для расширения адаптивных возможностей клиента, – в любом случае создаваемые ими модели терапии менее директивны и вызывают меньшее сопротивление клиентов. Кроме того, новые модели, благодаря созданию атмосферы поддержки, зачастую позволяют достичь поставленной цели гораздо быстрее по сравнению с традиционными подходами.
