Поведенческая семейная психотерапия
Поведенческая семейная психотерапия ведет начало от теории социального научения (social learning theory) (Bandura, 1969), в которой оперантное обсуловливание (operant conditioning) сочетается с демонстрацией социальных моделей поведения (social modeling). Эти приемы доказали свою эффективность при работе не с семьей как системой, а с отдельными индивидами. Поведенческие психотерапевты усвоили принципы теории систем (Birchler & Spinks, 1980), однако используют их применительно к линейной структуре. Считается, что в основе семейных проблем лежат неэффективные паттерны подкрепления (reinforcement), присущие взаимодействию между родителями и детьми или между партнерами по браку. Сторонники поведенческого подхода практически не уделяют внимания круговым паттернам взаимодействия в семейной системе, которые могут способствовать сохранению проблемы.
Тем не менее поведенческая семейная психотерапия и системная семейная психотерапия имеют много общего. Во-первых, оба подхода рассматривают проблемное поведение и цепочки взаимодействий с точки зрения выполнения ими определенной функции в семье (Levant, 1980). Оба теоретических направления делают акцент на текущих взаимодействиях, в то время как историческому аспекту уделяется гораздо меньше внимания. Целью психотерапии в обоих случаях является перестройка семейного взаимодействия через поведенческие и когнитивные изменения, что, в свою очередь, способствует устранению семейной проблемы (Levant, 1980). И наконец, в обоих подходах для ускорения достижения терапевтических изменений используется когнитивная перестройка, или рефрейминг, а также домашние задания.
Несмотря на общие черты, системный и поведенческий подходы по-разному проводят анализ семейного взаимодействия и выбирают цели вмешательства. Поведенческие психотерапевты делают акцент на поведении, доступном наблюдению (то есть на таких видах поведения, которые можно слышать и наблюдать). Терапевты системного направления, напротив, рассматривают поведение как ключ к семейной структуре, используя такие понятия, как чрезмерная опека и разобщенность (enmeshment & disengagement). Поведенческие психотерапевты, считая эти понятия слишком общими и неспецифичными, уделяют особое внимание диадическим взаимодействиям (типа родитель – ребенок или супруг – супруг), а системщики, в свою очередь, фокусируются на триадических взаимодействиях (мать – отец – ребенок) (Nichols, 1984). Итак, психотерапевты поведенческой ориентации склонны придавать значение члену или членам семьи, от которых зависят последствия проблемного поведения (например, матери, которая вознаграждает проблемное поведение ребенка), в то время как сторонники системного подхода обращают внимание на поведенческие паттерны, присущие семейной системе в целом (Foster & Hoier, 1982).
Поведенческий и системный подходы по-разному трактуют сопротивление изменениям. Бихевиористы называют две возможные причины неудач: 1) убежденность клиента в том, что сиюминутная цена изменения превышает потенциальные выгоды в перспективе (Jacobson & Margolin, 1979) или 2) неправильный выбор терапевтом подлежащего изменению поведения или непредвиденные обстоятельства (Birchler & Spinks, 1980). Сторонники системного подхода, напротив, считают сопротивление следствием нарушения равновесия в семье. Сопротивление, следовательно, есть не что иное, как усилия семьи по поддержанию равновесия или, используя кибернетические термины, отрицательная обратная связь (Steinglass, 1978). Если теоретики бихевиоризма считают сопротивление препятствием на пути к терапевтическим изменениям поведения, то системщики относятся к нему как к обязательному этапу на пути к изменениям.
Несмотря на очевидные различия между двумя психотерапевтическими подходами, в последнее время опубликовано много статей, посвященных общим аспектам и сферам их возможной интеграции (Poster & Hoier, 1982; Levant, 1980). Более того, сторонники поведенческого подхода, например, Уолер (Wahler, 1980), уделяют много внимания изучению социальных систем семьи. А теоретики системного направления, например, Хейли (Haley, 1976), при оценке результатов терапии делают акцент на семейной проблеме. Для обоих подходов характерно общее, недетализированное описание поведения (удовольствие, неудовольствие, принуждение и т. д.). По-видимому, наблюдение за поведением присуще обоим подходам, вне зависимости от того, каким образом тот или иной психотерапевт его описывает. Поведенческая семейная психотерапия предлагает действенную методологию для оценки семейного взаимодействия терапевтических изменений.
Теоретические конструкты и основная идея
Бихевиористы традиционно уделяли особое внимание поведению отдельных субъектов и событиям, которые инициируют, формируют и поддерживают их поведение. Семейные поведенческие психотерапевты также придают решающее значение тому, как отдельные члены семьи осуществляют стимульный контроль поведения, а не организационной динамике семейной системы в целом (Foster & Hoier, 1982).
Исходя из принципов оперантного обусловливания, теория социального научения рассматривает семейную дисфункцию как результат нечастого позитивного подкрепления членами семьи друг друга (то есть недостаточным количеством наказаний за нежелательное поведение). Зачастую один из членов семьи использует аверсивный стимул, или наказание, для управления поведением другого члена семьи. Так, выражение женой недовольства может послужить толчком для пьянства мужа, и наоборот. В свете теории социального научения семейный конфликт считается результатом злоупотребления тактикой аверсивного контроля, в ущерб положительному подкреплению. Обычно недостаточное количество позитивных подкрепляющих стимулов с обеих сторон со временем приводит к снижению взаимной привлекательности партнеров (Stuart, 1969).
Первой точкой приложения теории социального научения на ранних этапах развития поведенческой психотерапии стала модификация поведения детей (Patterson, 1976). По мере того как поведенческие психотерапевты начали соотносить затраты на проведение психотерапии с ее эффективностью, они все шире стали привлекать к терапии родителей своих клиентов (ODell, 1974). При обучении родителей в центре внимания находятся предсказуемые аспекты взаимодействия между родителями и детьми (то есть взаимное влияние участников взаимодействия). Во время родительского тренинга обучают выявлению и регистрации неадекватного поведения ребенка, с тем чтобы впоследствии они могли устранить проблему, осуществляя систематическое вмешательство в соответствии с принципами социального научения (в частности, подкрепление, использование моделей (modeling), тайм-аут (time-out) и угашение (extinction)).
В процессе обучения родителей модифицировать поведение детей поведенческие психотерапевты обратили внимание на паттерны взаимодействия между другими членами семьи (Jacobson, 1981). Это послужило отправной точкой для начала изучения взаимного влияния членов семьи друг на друга, благодаря которому поддерживалось проблемное поведение детей (Patterson & Hops, 1972). Неэффективность родительского тренинга часто объяснялась супружескими разногласиями, которые способствовали сохранению проблемного поведения ребенка (Reisinger, Frangia, & Hoffman, 1976). Более того, накапливается все больше сведений о том, что проведение родительского тренинга в дисфункциональных семьях не дает желаемого эффекта, поскольку они часто досрочно прекращают терапию или саботируют усилия психотерапевтов (ODell, 1974). Таким образом, супружеские разногласия и другие внешние факторы, например, отношения со сверстниками или болезнь, также играют важную роль в формировании поведения ребенка.
Те же оперантные принципы, которые применялись для модификации поведения ребенка, были использованы для решения поведенческих проблем у супружеских пар. Оперантный контроль легко применим при терапии детей, но не для супружеских пар (Jacobson, 1981). Вот что об этом пишет Джейкобсон:
Психотерапевту необходимо было привлечь пару к созданию атмосферы поддержки желательного поведения. Прежде всего, следовало научить партнеров договариваться между собой. В связи с этим чисто оперантный подход, впервые предложенный Стюартом (Stuart, 1969), был дополнен программами обучения супругов навыкам коммуникации и решения проблем (Patterson & Hops, 1972; Jacobson & Weiss, 1978). В супружеской диаде поведение каждого участника одновременно является предпосылкой и следствием поведения партнера. Поэтому бесперспективна любая попытка установления адекватной взаимосвязи между поведением и окружающей средой лишь на основе однонаправленной причинно-следственной модели. Первые поведенческие психотерапевты многое позаимствовали от теоретиков, занимавшихся оценкой взаимодействия в изменяющихся системах, состоящих из нескольких индивидов (Romans, 1961; Steinglass, 1978; Thibaut & Kelly, 1959) (pp. 556-557).
Несмотря на некоторую общность с теорией систем, поведенческая семейная психотерапия стоит особняком от таких разновидностей системного подхода к семейной психотерапии, как интеракционный (interactional), структурный и стратегический. Причины этого можно понять, познакомившись с критическими замечаниями Гурмана и Кнудсона (Gurman & Knudson, 1978) в адрес поведенческой семейной терапии, которые были опубликованы в журнале Family Process. Вкратце их замечания можно свести к двум моментам. Во-первых, семейные поведенческие психотерапевты делают акцент на редукции негативных и усилении позитивных видов поведения у членов семьи без учета семейной структуры. Это пример терапевтического изменения первого уровня (Watzlawick, Weakland, & Fisch, 1974). В то время как психотерапевт, стоящий на позициях системного подхода, убежден в том, что можно начать с изменения концептуального и/или эмоционального смысла поведения, не меняя самого поведения, то есть произвести терапевтическое изменение второго уровня. Во-вторых, Гурман и Кнудсон пишут о том, что поведенческие психотерапевты склонны считать взаимодействие однонаправленным: X является причиной Y. Например, жена ощущает себя отвергнутой и наказывает за это своего мужа. В теории систем рассматривается круговая причинность, представляющая собой цепочки взаимодействий, в которых стимул X вызывает реакцию Y, который, в свою очередь, становится стимулом Ху для другой реакции Уу, и т. д. (Olson, 1970). Например, жена ходит с хмурым видом, муж делает ей замечание в грубой форме, жена требует извинений, а муж еще больше распаляется. Семейный поведенческий психотерапевт пытается осуществить специфическое вмешательство в том случае, когда поведение одного из членов семьи, по-видимому, инициирует поведение другого члена семьи. Сторонник системного подхода, напротив, предпримет общее вмешательство, мотивируя это тем, что первичного стимула поведения не существует.
В порядке комментария Джейкобсон и Вейсс (Jacobson & Weiss, 1978) подводят итоги критическим замечаниям Гурмана и Кнудсона в адрес поведенческой семейной психотерапии:
Наши возражения состоят в следующем: 1) сущность понятия реципрокностъ, центрального понятия в поведенческом подходе, в том, что круговая причинность предопределяет поведение каждого из супругов, то есть поведение одного оказывает воздействие на поведение второго, и наоборот, что, по-видимому, согласуется с представлениями наших оппонентов; 2) коммуникация считается позитивной или негативной в зависимости от того, что для данной пары является подкрепляющим стимулом, а что наказанием, а не определяется стандартными методами оценки, что шло бы вразрез с основными принципами поведенческой психотерапии; 3) в супружеской поведенческой психотерапии идентифицированным пациентом является само взаимодействие, а не один из его участников (р. 160).
Далее Джейкобсон и Вейсс отмечают, что согласиться с критикой Гурмана и Кнудсона означает отрицать наличие связи между поведением обоих супругов и ее значение для терапии супружеской дисфункции.
Хотя предстоит еще многое сделать для того, чтобы разногласия между представителями различных направлений в психотерапии были преодолены, появляется все больше свидетельств в пользу эффективности поведенческой семейной психотерапии. Отчасти благодаря склонности к изучению наблюдаемого и поддающегося измерению поведения сторонники поведенческого подхода приветствуют эмпирическую проверку результативности своей терапии. Все же, учитывая малочисленность исследований с использованием контрольных групп, делать окончательные выводы об эффективности поведенческой психотерапии покарано. Многообещающими, по мнению исследователей, представляются поведенческие подходы к решению проблем (Jacobson & Weiss, 1978) и повышению эффективности супружеской коммуникации (Stuart, 1969).
Выше обсуждалось развитие поведенческой психотерапии и ее общность с системным подходом. Исходя из этого, можно выделить два основных направления поведенческой терапии отношений: терапия проблемного поведения детей и терапия неудовлетворенности браком. Семейные поведенческие психотерапевты не склонны изучать воздействие супружеских разногласий на поведение ребенка, напротив (Nichols, 1984); они работают с той подсистемой супружеской или родительской, в которой существует конфликт. Разрабатываются специальные стратегии вмешательства для обучения родителей умению добиваться от каждого из детей желаемого поведения, а также для помощи парам в достижении удовлетворенности своим браком. Методология каждого из видов терапии имеет свои особенности, поэтому они будут обсуждаться порознь. Сначала речь пойдет о поведенческом тренинге для родителей, а затем о поведенческой супружеской психотерапии.
