Типы условий для психотерапевтической практики
Клиники
Помещение в клинику одного из членов семьи оказывает сильнейшее воздействие на семью в целом. При этом часто возникают финансовые неурядицы, поскольку внутрисемейные и внесемейные (в частности, профессиональные) роли претерпевают изменения, что не может не отразиться на качестве жизни семьи. Если потребности больного члена семьи удовлетворяются за счет других ее членов, в семье неизбежно возникают напряжение и разлад. Действительно, хроническое заболевание часто нарушает ход развития семьи и ставит под сомнение достижение членами семьи поставленных целей (Nagi & Clark, 1964).
Напряжение и разлад семейной жизни вследствие хронического заболевания наиболее остро проявляются в период диагностического обследования, госпитализации или в любых других обстоятельствах, связанных с болезнью, когда члены семьи вынуждены приспосабливаться к меняющейся ситуации (Cotter & Schwartz, 1978). Группа авторов (Kaplan, Grobstein & Smith, 1976) обследовала 40 семей, в которых ребенок умер от лейкемии. Выявлена корреляционная связь между усредненным количеством проблем, с которыми семье пришлось столкнуться в первые четыре недели после постановки диагноза, и ее способностью приспосабливаться к новым условиям жизни в первые три месяца после смерти ребенка. По мнению исследователей, терапевтическое вмешательство наиболее целесообразно проводить непосредственно после постановки диагноза.
О предварительном диагнозе заболевания пациент обычно узнает от своего лечащего врача. Если пациент находится в клинике, социальный работник или семейный терапевт может начать работу с самим пациентом и членами его семьи. Это особенно важно в том случае, если, по мнению лечащего врача, физическое страдание усугубляется социальными и эмоциональными проблемами. Учет иерархических отношений среди работников медицинского учреждения является непременным условием эффективной работы психотерапевта.
Главными в клинике являются врачи и администрация. Свое место в иерархии отношений имеют и медицинские сестры. Медсестры отделений и помощники медсестер подчиняются старшим медицинским сестрам, работой которых, в свою очередь, руководит главная медицинская сестра. Старшая медицинская сестра часто работает в тесном контакте с лечащим врачом, выполняя сделанные им назначения, то есть находится в постоянном взаимодействии с пациентом. Поскольку сестринский персонал принимает активное участие в уходе за пациентом, терапевту важно заручиться поддержкой старшей и главной медсестер, которые часто бывают в курсе семейных проблем пациента.
Сам психотерапевт также имеет свое место в иерархии отношений (Greiner, 1984). Здесь возможно два варианта. Во-первых, имея определенные должностные обязанности и подчиняясь руководству клиники, он сам может иметь в подчинении других работников. Во-вторых, будучи подотчетным, например, главной медицинской сестре клиники, сам он может не иметь подчиненных. Четкое представление о естественной субординации позволяет семейному психотерапевту без труда установить контакт с нужными работниками и, при необходимости, получить от них помощь.
Направленность вмешательства
Вмешательство обычно направлено на основные семейные проблемы. В случае заболевания основные проблемы возникают на этапе постановки диагноза, госпитализации, выписки из клиники и диспансерного наблюдения. Терапевту важно выяснить, насколько успешно члены семьи пациента справляются со своими задачами на каждом из вышеперечисленных этапов. Осуществляя вмешательство, можно помочь семье преодолеть переходное состояние.
Постановка диагноза. Необходимость в квалифицированном вмешательстве возникает после того, как пациенту впервые ставится диагноз хронического заболевания. Впервые узнав об этом от лечащего врача, сам пациент и члены его семьи часто испытывают сильнейшее потрясение. Обычной реакцией в такой ситуации является отрицание серьезности заболевания. На этом этапе члены семьи пациента склонны испытывать тревогу.
Как правило, выраженность стресса больше у тех членов семьи, которые недостаточно дифференцированы друг от друга. Чрезмерно зависимые и не имеющие своего я, такие индивиды практически не способны ни оказать помощь друг другу, ни принять ее. Как следствие, изменение обстоятельств, связанное с болезнью одного из членов семьи, и необходимость перераспределить внутрисемейные роли часто порождают в таких семьях значительные проблемы. Сам пациент и члены его семьи чувствуют себя беспомощными, особенно если скорая разлука и утрата неизбежны.
В этот момент семейный терапевт пытается помочь членам семьи обрести контроль над ситуацией, связанной с болезнью. Прежде всего, следует напомнить клиентам о тех их сильных сторонах, которые помогли им совладать с предыдущими трудностями. Каждого из членов семьи просят открыто выразить свои чувства и рассказать о том, какое влияние оказала болезнь лично на него. Психотерапевт помогает искать приемлемые решения, обеспечивающие поддержку членам семьи и пациенту. Кроме того, в задачи терапевта входит помощь членам семьи в совладании с тревогой.
Госпитализация. Помещение в клинику особенно травматично для пациента, так как означает разлуку с родными и близкими. В семье в этот период часто возникает разлад, связанный с изменением ролей, внутрисемейных и внесемейных. Жизнь, хотя бы на время, коренным образом меняется.
Особенно напряженная ситуация возникает, когда больной госпитализируется с целью постановки диагноза. В ожидании вердикта врачей члены семьи испытывают тревогу в связи с неопределенностью ситуации. Стресс усугубляется правилами внутреннего распорядка клиники, которые ограничивают возможность свободно общаться друг с другом. Подтверждение диагноза часто вызывает у пациента и его близких чрезмерную тревогу. Неэффективность назначенного лечения порождает чувство разочарования. Успешность совладания отдельных членов семьи с разлукой и изменениями определяется степенью дифференцирования их я от других (Fine, 1980).
Семейный психотерапевт часто осуществляет вмешательство на этапе госпитализации пациента. Терапевт должен принять отказ семьи считаться с реальностью происходящего и помочь им сформулировать возникающие у них проблемы в связи с неизбежностью утраты. Каждому предлагается определить, какое влияние лично на него оказывает помещение в клинику больного члена семьи. В случае необходимости психотерапевт помогает членам семьи освоить новые роли и взять на себя новые обязанности для улучшения функционирования семьи.
Смерть. Смерть одного из членов семьи обычно оказывает сильнейшее воздействие на всю семейную систему. В семье возникает разлад, меняются роли, деформируются отношения. Члены семьи часто испытывают угрызения совести. Иногда даже незначительные изменения в привычном укладе жизни вызывают резкий протест, что объясняется желанием сохранить все, что было до утраты. Семейный психотерапевт помогает членам семьи выразить чувства тоски, гнева, вины, скорби или облегчения. Если вмешательство производится в период или сразу после наступления летального исхода, велика вероятность того, что удастся избежать закрепления дисфункциональных поведенческих паттернов в семейной структуре (Christenscn, 1983). Кроме того, сам психотерапевт также должен прорабатывать собственные неразрешенные проблемы, связанные со смертью, в противном случае ему будет трудно взаимодействовать с испытывающими боль и скорбь людьми (Hare-Muslin, 1979).
Выписка из клиники. Проблемы, возникающие в семье после смерти одного из ее членов, вполне очевидны и понятны. Однако следует иметь в виду, что стресс неизбежен и в том случае, когда пациент чувствует себя достаточно хорошо и выписывается из клиники. Дисфункциональные семьи часто отказываются выполнять рекомендации и предписания лечащего врача и другого персонала клиники, иногда даже не желают обсуждать план выписки. Это может объясняться их гневом или обидой на пациента.
По мнению Фаина (Fine, 1980), перед психотерапевтом, работающим с семьями, которые отказываются обсуждать план выписки одного из своих членов, стоят три основные задачи: 1) напомнить членам семьи, что пациент не нуждается в постоянном медицинском наблюдении и поэтому должен покинуть клинику, 2) выявить специфические проблемы, связанные с разлукой пациента со своими близкими, а также 3) отделить эти проблемы от вопросов, имеющих отношение к выписке. Кроме того, психотерапевту следует помочь членам семьи определиться, смогут ли они самостоятельно осуществлять уход за пациентом. Иногда члены семьи отказываются поместить пациента в реабилитационный центр или хоспис, хотя сами не хотят или не могут за ним ухаживать.
Диспансерное наблюдение. Период диспансерного наблюдения также сопряжен с определенными трудностями для бывшего пациента и членов его семьи. Обнаруживая, что полное выздоровление невозможно, родственники сталкиваются со специфическими проблемами. Неспособность членов семьи взять на себя новые роли и функции часто мешает пациенту приспособиться к изменившимся обстоятельствам. При серьезных нарушениях семейного функционирования постоянные изменения часто сопряжены с тревогой и страхом (Lewis, Beavers, Gossett & Phillips, 1976).
На стадии диспансерного наблюдения терапевт должен помочь родственникам примириться со снижением возможностей пациента. Каждому члену семьи помогают выявить причины своего гнева и беспомощности, разъясняя, что эти чувства часто сопровождают инвалидизирующее заболевание. Как пациенту, так и его родственникам помогают проработать имеющиеся проблемы. В том случае, если пациент более не может выполнять какую-либо роль или функцию, ее следует передать другому члену семьи. Если говорить коротко, терапевт способствует перестройке семьи для выполнения новых задач и функций.
