Эффективность поведенческой супружеской психотерапии
Ряд исследований с использованием контрольных групп свидетельствуют об эффективности поведенческой супружеской психотерапии. В пяти из таких исследований проводилась поведенческая супружеская психотерапия, включавшая поведенческий обмен и коммуникативный тренинг (Hahlweg, Revenstorf & Schindler, 1982; Jacobson, 1977,1978,1984; Liberman, Levine, Wheeler, Sanders & Wallace, 1976). Участие в поведенческой супружеской психотерапии оказалось гораздо эффективнее, если судить по налаживанию подкрепляющей коммуникации и удовлетворенности браком, по сравнению с группами контроля и пребывания на листе ожидания. Улучшение коммуникации сохранялось на протяжении годичного проспективного наблюдения.
Коммуникативный тренинг помогает наладить вербальное взаимодействие между супругами. К сожалению, было проведено слишком мало исследований с использованием групп контроля, чтобы обоснованно судить о его эффективности (OLeary & Turkowitz, 1978). В одном из таких исследований (OLeary & Turkowitz, 1981) обнаружено, что эффективность процедур поведенческого обмена в одной группе была аналогична эффективности коммуникативного тренинга в другой группе, хотя обе экспериментальные группы добились более значимых результатов по сравнению с контрольными в редукции супружеских проблем и улучшении общей коммуникации. Не выявлено различий между группами вмешательства и контроля в изменении отношения к супругу и обсуждении спорных вопросов.
Считается доказанной эффективность таких компонентов поведенческой супружеской психотерапии, как заключение контракта, решение проблем и предоставление обратной связи. С точки зрения Мида (Mead, 1981), изучавшего свидетельства по этому вопросу, заключение контракта заметно усиливает обоюдное подкрепление в супружеской паре (Rappaport & Harrell, 1972; Tsoi-Hoshmand, 1976; Wieman, Shoulders & Farr, 1974). Эффективность проведения одного только тренинга решения проблем считается недоказанной (Jacobson, 1979). Изолированное предоставление обратной связи дает противоречивые результаты, в некоторых случаях даже оказывает негативное действие (Jacobson, 1979).
В одном из исследований (Baucom, 1982) проверялась сравнительная эффективность компонентов поведенческой супружеской психотерапии, в частности тренинга решения проблем и процедуры заключения контракта. В качестве контроля служила группа семей, ожидающих своей очереди к психотерапевту. Полученные результаты свидетельствуют об одинаковой эффективности обоих компонентов поведенческой супружеской психотерапии и заметном прогрессе групп вмешательства по сравнению с контрольной.
Если все вышеперечисленные исследования занимались изучением воздействия поведенческой супружеской психотерапии на отношения между супругами, другие работы посвящены воздействию поведенческой психотерапии на каждого из супругов в отдельности (Gurman & Kniskern, 1978). По мнению некоторых авторов (Margolin & Weiss, 1978), супружеская коммуникация заметно улучшалась при изменении представлений партнеров друг о друге. Другие авторы (Barlow, OBrien & Last, 1984) обнаружили, что когнитивная перестройка и добровольная готовность подвергнуться воздействию стрессогенного фактора приводили к более значительной редукции агорафобии у женщин, проходивших терапию вместе с мужьями, по сравнению с проходившими терапию без мужей. При этом следует учесть, что практика в перерывах между сессиями могла повлиять на конечные результаты исследования.
Вышеперечисленные исследования свидетельствуют о статистически значимой эффективности поведенческой супружеской психотерапии, обходя стороной ее клиническую значимость. Группа авторов (Jacobson, Follette, Revenstorf, Hahlweg, Baucom & Margolin, 1984) пересмотрела результаты четырех уже упоминавшихся исследований (Baucom, 1982; Hahlweg, Revenstorf, & Schindler, 1982; Jacobson, 1984; Margolin & Weiss, 1978), посвященных сравнительной оценке эффективности поведенческой супружеской психотерапии. Джейкобсон (Jacobson et al., 1984) подразделил 148 пар, принимавших участие в этих четырех исследованиях, на категории с заметным улучшением, без улучшения и с ухудшением. Согласно полученным данным, более половины участников добились заметного улучшения, этот показатель в различных исследованиях составил от 39.4% до 72.1%, в то время как ухудшение наблюдалось довольно редко. В 40% случаев улучшение было связано с повышением удовлетворенности супругов браком, а треть участников к концу терапии избавились от дистресса. Проспективное наблюдение показало устойчивость терапевтических изменений у шести процентов пар в течение полугода, в то время как не проходившие терапию супруги редко достигали улучшения.
Позднее Джейкобсон (Jacobson, in press) сообщил, что вмешательства, направленные на разрешение конфликтов (например, тренинги коммуникации и решения проблем), дают результат лишь в том случае, когда оба супруга убеждены в необходимости собственных изменений для улучшения положения дел. Если это не так, то методом выбора является вмешательство, ориентированное на взаимное принятие супругов (acceptance interventions). Такое вмешательство предполагает, что супруги будут решать проблему сообща, вместо того чтобы делать одолжение друг другу. Терапия, ориентированная на принятие, помогает супругам выразить свою боль, не обвиняя при этом партнера. Джейкобсон сочетание использует вмешательства, ориентированное на решение конфликта и на взаимное принятие супругов. Терапия в среднем продолжается в течение 20 сессий. Обычная психотерапия дает хорошие результаты в двух третях случаев, хотя в 30% из них старые паттерны взаимодействия потом восстанавливаются. Вместе с тем, в пилотном проекте Джейкобсона только 5% пар вернулись к прежним взаимодействиям по результатам двухгодичного проспективного наблюдения.
Для обучения навыкам урегулирования конфликтов и коммуникации можно использовать групповой формат. Группа исследователей (Markman, Kenick, Floyd, Stanley & Clemons, 1993) с успехом обучала супружеские пары навыкам эффективной коммуникации и урегулирования конфликтов в рамках профилактической программы Prevention and Relationship Enhancement Program (PREP). В программе PREP использовались техники когнитивно-поведенческой супружеской психотерапии (Jacobson & Margolin, 1979), а также ориентированных на коммуникацию программ улучшения супружеских отношений (Guerney, 1977). Супругов обучали навыкам активного слушания и вербального самовыражения, а также решению проблем в процессе их обсуждения. Тренинг включал в себя инструктирование, предоставление обратной связи с помощью видеозаписей и разыгрывание ситуации по ролям. Пятилетнее проспективное наблюдение показало, что группа поведенческого вмешательства по сравнению с контрольной демонстрировала больше навыков эффективной и меньше навыков неэффективной коммуникации, а также меньший уровень супружеского насилия. Программы типа PREP предоставляют супругам возможность урегулировать свои разногласия до того, как возникнут серьезные проблемы.
В целом, поведенческую супружескую психотерапию следует считать эффективным, хотя и не универсальным подходом. Брей и Джурилес (Bray & Jouriles, 1995) пишут об этом так:
Несмотря на то, что эффективность супружеской психотерапии, особенно поведенческой, считается доказанной, этот вид терапии подходит не всем парам. Причиной тому может быть множество факторов, включая цели данного вмешательства, поскольку некоторые супруги обращаются к психотерапевту с желанием расторгнуть свои отношения. Кроме того, не исключено, что разные варианты супружеской психотерапии, эффективность которых доказана опытным путем, применяются с недостаточной интенсивностью и недостаточно долго. Авторитетные супружеские психотерапевты считают, что для стабилизации достигнутых в ходе первичного вмешательства результатов требуется проводить поддерживающие сессии (booster sessions) (Jacobson & Addis, 1993). Правомерен вопрос, есть ли смысл в том, чтобы рассчитывать на пожизненное последействие единственного курса психотерапии, особенно в тех случаях, когда супруги привнесли в свой брак серьезные неразрешенные психологические конфликты, в том числе из своей родительской семьи. Лонгитюдные исследования психических расстройств, например, депрессии, и соматических заболеваний, например, артериальной гипертензии, показывают неизбежность рецидивов и необходимость наблюдения и своевременной поддерживающей терапии на протяжении всей жизни. Подход, построенный на наблюдении за супругами в течение жизненного цикла семьи, может оказаться весьма полезным для понимания эволюции супружеских отношений.
Требуется проведение дополнительных исследований, посвященных оценке выраженности дистресса и совместимости у супругов (Jacobson & Addis, 1993), различий в парах (Bray & Hetherington, 1993), а также внешней валидности для того, чтобы привести в соответствие результаты психотерапии с ее клинической практикой (Вгау & Jouriles, 1995).
