Семейная психотерапия с элементами психологического просвещения
Введение
Подобно другим постмодернистским подходам, модель терапии с элементами психологического просвещения заметно отличается от традиционной семейной психотерапии, когда внимание, главным образом, сосредоточено на редукции симптома, что равносильно устранению проблемы. Психологическое просвещение не считает своей главной целью выяснить этиологию проблемы. При этом изначально здоровье семьи не вызывает сомнений, а проблемы считаются результатом неэффективного совлада-ния. Вместо того чтобы заниматься поисками путей устранения проблемы, сторонники нового подхода помогают членам семьи совладать с проблемой. А взамен того чтобы предполагать, будто члены семьи нуждаются в сохранении проблемы и сами ее вызывают, сторонники психологического просвещения помогают членам семьи осознать суть проблемы и получить поддержку для совладания с ней.
Теоретические конструкты и основная идея
Психологическое просвещение ведет свое начало с работы Кэрол Андерсон и ее коллег по лечению шизофрении (Anderson, Reiss, & Hogarty, 1986). С точки зрения Андерсон, наиболее перспективно использование медикаментозных средств в сочетании с психологическим консультированием семей, испытывающих трудности совладания с членом семьи, страдающим шизофренией. Мак-Фэрлэйн (McFariane, 1991) в Руководстве по семейной психотерапии пишет так:
Далеко не все клиницисты, в том числе семейные психотерапевты, отдают себе отчет в том, что жизнь семьи больного шизофренией принципиально другая, как правило, гораздо сложнее, чем в случае других психических расстройств, а тем более непсихотических семейных дисфункций. Это прискорбное неведение в известной мере является следствием необоснованного убеждения в том, что семейная или родительская дисфункция служит основным или даже единственным источником симптомов я нарушений функционирования у идентифицированных пациентов. Все мы слишком увлеклись поисками, проблемных поведенческих паттернов, игнорируя разрушительное воздействие того, как ребенок на глазах родителей становится чужим, притом очевидно неполноценным. Кроме того, многие клиницисты склонны игнорировать тот факт, что именно семья фактически осуществляет уход за больным шизофренией, не обладая необходимыми для этого знаниями, подготовкой и источниками поддержки (р. 363-364).
Программы психологического просвещения обучают членов семьи создавать атмосферу, благоприятную для взаимодействия, с целью компенсации и коррекции функционирования больного члена семьи. Сравнительно недавно появились программы психологического просвещения для семей, где один из членов страдает алкоголизмом (Joanning et al.. 1992); семей, возникших в результате повторного брака (Visher & Visher, 1988); семей, где один из членов страдает ожирением (Fischman-Havstad & Marston, 1984) или аффективными расстройствами (Clarkin et al., 1990). Основной задачей всех этих программ является обучение членов семьи и создание для них атмосферы поддержки. Члены семьи научаются 1) понимать проблему и выявлять потенциальные стрессоры, которые могут ее индуцировать или обострить, 2) определять, какие именно взаимодействия в семье служат источником стресса, 3) разрабатывать стратегии совладания со стрессом, а также 4) принимать проблему.
Психологическое просвещение является групповым процессом, поэтому участники имеют возможность получить поддержку друг от друга, что способствует снижению чувства негодования и вины за возникновение проблемы. Групповой формат позволяет учиться на успехах других. Примеры успешного совладания с проблемой помогают лучше осознать собственные возможности решения текущих проблем. Кроме того, участники могут оказать друг другу поддержку при освоении новых стратегий решения проблем и навыков коммуникации. Члены разных семей приобретают новый опыт и поддерживают друг друга в процессе знакомства с теми проблемами, которые обсуждаются в группе.
Практика психотерапии
Оценка семейного взаимодействия. Процесс оценивания при психологическом просвещении сильно отличается от такового при других подходах. Во-первых, терапевт проявляет интерес главным образом к переживаниям членов семьи и их реакции на проблему. При этом предпринимается попытка налаживания отношений сотрудничества, когда члены семьи являются полноправными участниками терапии. Кроме того, оцениванию в некоторых случаях подлежит социальное окружение семьи (например, родственники, друзья и т. д.), которое способно оказать поддержку усилиям членов семьи по совладанию с проблемой. Мак-Фэрлэйн (McFarlane, 1991) указывает:
Семейный терапевт должен иметь представление об общем стиле взаимодействия, структурных альянсах, специфических паттернах коммуникации, стратегиях совладания, а также родственниках и социальном окружении семьи как единого целого. Для этого следует составить краткую генограмму; расспросить членов семьи о том, кто и с кем предпочитает общаться; понаблюдать за ходом общения, выявить его слабые и сильные стороны (обращая особое внимание на ясность содержательной части сообщений, способность слушать, принятие замечаний и чувств друг друга); расспросить о контактах с друзьями, родственниками и представителями внешних социальных групп; выяснить источники радостей и разочарований; уточнить, какие за последнее время произошли перемены в составе семьи и важные жизненные события, в том числе позитивные (р. 372-373).
Терапевт пытается оценить способы совладагшя членов семьи со стрессом, а также использование ими собственных возможностей получения поддержки. Что вы предприняли для разрешения проблемы?, Кто из окружающих интересуется вашими семейными проблемами?, Кто мог бы помочь вам в разрешении проблемы? – все эти вопросы помогают уточнить, что требуется членам семьи для совладания с проблемой. По результатам оценки формулируются цели и разрабатывается конкретная программа психологического просвещения.
Цели. Цели психологического просвещения определяются потребностями участников и могут включать изменение установок, поведения или паттернов взаимодействия. Должна прослеживаться четкая связь целей с общей структурой программы. В процессе выбора целей закладываются критерии, по которым впоследствии предстоит судить об эффективности данной программы психологического просвещения.
Цели психологического просвещения можно подразделить на два типа: общие и специфические. Каждый тип цели выполняет свою функцию. Общие цели помогают терапевту сориентироваться на то, что следует предпринять в отношении определенной популяции (например, улучшить функционирование детей после развода родителей). Специфические цели, или задачи, используются для оценки прогресса участников (например, изменения дисфункциональных паттернов семейного взаимодействия, которые способствуют злоупотреблению наркотиками). Специфические цели позволяют выдерживать заданное направление и документально подтверждают прогресс в терапии.
Цели и задачи. Каплан и Хоннан (Kaplan & Honnan, 1992) разработали программу психологического просвещения Personal Reflections для вступивших в повторный брак, взяв за основу теорию развития семьи в повторном браке (Visher & Visher, 1988). Общие цели соответствовали потребностям членов таких семей понимать и обсуждать семейные роли, а также принимать решения, в то время как специфические цели включали ожидания того или иного ролевого поведения и подхода к принятию решения. Цели программы должны соответствовать ее содержанию, проведению и методам оценки ее эффективности. Для оценки результативности программы психологического просвещения могут быть использованы адекватные методы измерения (шкалы Лайкерта, вопросники и перечни видов поведения), соответствующие выбранным целям.
Программа Семья в переходном состоянии (Families in Transition), Луисвилль, штат Кентукки, функционирует под эгидой судебных органов и предназначена для родителей и детей (в возрасте от 8 до 16 лет) после развода. Цель программы – обучить родителей оказанию помощи своим детям по выработке эффективной стратегии совладания с последствиями развода. Эта возрастная группа выбрана на основании результатов исследований, который свидетельствуют о том, что дошкольники труднее переживают сам развод и его ближайшие последствия (Heatherington, Сох & Сох, 1978), в то время как старшие дети (младшие школьники и подростки) сталкиваются со значительными проблемами несколько позже.
К общим целям программы относятся: 1) предотвращение или снижение выраженности у детей тревоги, агрессии, депрессии и проблемного поведения; 2) расширение социальных навыков, необходимых для нормального функционирования детей после развода родителей. Можно выделить пять специфических задач этой программы:
Повышение социальной компетентности детей в плане обучения их умению отличать чувства и эмоции, вызванные разводом, от имеющих другое происхождение.
Редукция у детей ощущения изоляции и превратных представлений о разводе.
Помощь ребенку в понимании значительных последствий для родителей, которые влечет за собой развод.
Расширение репертуара поведенческих реакций ребенка на проявление гнева со стороны родителей.
Повышение социальной компетентности родителей за счет обучения их совладанию с тревогой детей по поводу факта развода, налаживанию родительских отношений с бывшим супругом и с собственным ребенком.
Содержание. Содержательная часть программы психологического просвещения учитывает современные научные достижения и состоит из 1) теоретической и 2) практический части. Содержание программы вытекает из убедительных с научной точки зрения теоретических и практических разработок. Хорошо спланированная программа предполагает наличие хорошей теоретической базы и практического опыта проведения подобных исследований.
Уже упоминавшаяся программа Families in Transition была построена в соответствии со своими специфическими целями и задачами и включала: 1) создание атмосферы поддержки для свободного выражения и исследования участниками своих чувств, 2) приобретение навыков решения задач, связанных с последствиями развода, а также 3) овладение приемами налаживания отношений между родителями и детьми. В основе программы лежат эмпирически разработанные способы редукции симптоматики у членов семьи. При этом исходят из того, что эти симптомы развиваются во время и в связи с разводом, когда индивидуальные особенности членов семьи вступают во взаимодействие с дисфункциональными семейными процессами. Каждый элемент программы учитывает пять факторов, определяющих степень риска развития симптоматики у детей в период развода: 1) возраст и пол ребенка, 2) семейное функционирование до развода, 3) отношения родитель – ребенок после развода, 4) взаимоотношения между родителями после развода и 5) поддержку в системе родитель – ребенок. Существуют многочисленные свидетельства тому, что раздельное проживание или развод родителей переносятся ребенком довольно болезненно и влекут за собой существенные изменения в его жизни. Даже при благоприятном развитии событий дети испытывают чувства вины, гнева, недоумения, страха, скорби, то есть каждый ребенок, переживший развод родителей, нуждается в поддержке для обретения чувства стабильности. Все вышесказанное находит отражение в специфических темах, которые обсуждаются в ходе реализации программы психологического просвещения в штате Кентукки, адресованной семьям после развода.
Еще одним примером аналогичной программы психологического просвещения служит программа Family Drug Indication, разработанная коллективом исследователей (Joanning et al., 1992), скомбинировавших структурный (Minuchin & Fishman, 1981) и стратегический (Haley, 1976) подходы к семейной психотерапии. На развитие данной модели оказало заметное влияние исследование Стэнтона и Тодда (Stanton & Todd, 1982), посвященное взрослым наркоманам. В каждом конкретном случае исследователь должен принимать самостоятельное решение о пригодности той или иной программы для определенной популяции, с которой ему приходится работать.
Содержание программ психологического просвещения подбирается исходя из результатов специальных исследований. Так, программа психологического просвещения, адресованная родителям, дети которых страдают поведенческими расстройствами, учитывает последние достижения в сфере изучения поведенческих расстройств, а также процессы взаимодействия, оптимальные для данной популяции. Результаты исследований позволяют давать эффективные рекомендации членам семьи. Основными требованиями к таким рекомендациям является их точность, однозначность и простота выполнения. При отсутствии соответствующих специальных исследований, терапевты при разработке программы психологического просвещения исходят из собственного клинического опыта.
Условия. Различные условия, или контекст, в котором реализуется программа психологического просвещения, оказывает большое влияние на ее эффективность. Так, программа, адресованная разведенным супругам, один из которых осуществляет oпеку над ребенком, должна учитывать результаты исследований, посвященных не только вопросам родительства, но и проблемам опекунства. Кемибелл и Паттерсон (Campbell & Patterson, 1995) предлагают при подготовке программ психологического просвещения, адресованных соматически больным людям, учитывать их социально-экономический статус и социальное окружение. Авторам программ следует принимать во внимание конкретные условия реализации программы, например, ее доступность и место проведения: планируется ли проведение сессий на базе уже существующих медико-социальных служб? Насколько удобно для участников программы выбранное место проведения сессий? Эти и многие другие вопросы должны быть решены в процессе подготовки программы психологического просвещения.
Практика. Полноценная программа обязательно включает рекомендации по применению тех или иных процедур. В зависимости от конкретных обстоятельств можно использовать разнообразные приемы (структурированные и неструктурированные), помогающие нивелировать проявления неоднородности когорты (этническую принадлежность, пол и т. д.) участников программы психологического просвещения. Инструкции по проведению программы должны быть сформулированы достаточно подробно, чтобы обеспечить ее реализацию в других условиях. Задачи, которые ставятся перед участниками, а также основные темы обсуждения призваны обеспечить эффективность программы.
Реализация. Эффективная программа психологического просвещения должна включать рекомендации по практической реализации. Программы, которые проводятся в различных условиях (например, в школе, клинике, местах заключения и т. д.), должны содержать четкие указания по их реализации. Особенно важно указать характеристики аудитории, которой адресована программа, например, возраст, уровень развития, пол, социально-экономический статус, тип семьи (неполная семья, семья после развода и т. д.). Детальная информация о когорте помогает принять решение о пригодности той или иной программы в каждом конкретном случае.
Эффективность программы психологического просвещения зависит от соответствующей предварительной подготовки терапевтов, которые планируют ее реализовывать. Как правило, во всех программах предусматривается краткий обзор содержания. Кроме того, обычно требуется, чтобы терапевты ознакомились с планом и посетили тренировочные сессии, прежде чем приступить к самостоятельной реализации программы. Хорошо зарекомендовало себя при проведении тренинга использование видеозаписей, иллюстрирующих те или иные приемы обучения. Наконец, в некоторых программах предусмотрено наблюдение и супервизия, прежде чем терапевт получает разрешение работать самостоятельно. Далее перечислены некоторые техники, которые помогают терапевту, осуществляющему психологическое просвещение, управлять групповым процессом и разъяснить участникам назначение программы:
Помощь в процессе знакомства участников. Когда участники впервые собираются вместе, терапевт помогает им познакомиться, кратко излагает цели программы и план занятий.
Структурирование группы. Ведущий начинает каждую сессию с описания ее задач и предполагаемых видов деятельности, а также отвечает на вопросы, которые возникли у участников после предыдущей сессии. Кроме того, детей информируют о нормах поведения в группе, причем правила поведения вывешиваются на всеобщее обозрение.
Выслушивание участников группы. Для успешной работы группы необходимо, чтобы ведущий внимательно выслушивал отдельных участников и вникал в суть сказанного ими. Этого можно достичь путем отзеркаливания сказанного или указания на сходство мнений разных участников.
Поощрение активного участия в работе группы. Для успешного функционирования группы ее члены должны свободно выражать свою точку зрения, не опасаясь быть неправильно понятыми или осужденными за свои слова. Ведущий может помочь участникам чувствовать себя более комфортно, поощряя их активность. Особенно важно как можно чаще поощрять тех членов группы, которые почему-либо уклоняются от разговора. Предполагается, что поддержка со стороны ведущего может помочь им высказываться чаще.
Поощрение взаимной поддержки участников. Группа будет функционировать особенно эффективно при условии, что ее члены вместе работают над достижением своих собственных и групповых целей. Это удается при условии, что участники не ощущают скованности и стремятся помогать друг другу, то есть оказывают поддержку, дают советы, подкрепляют то или иное поведение. В задачи ведущего входит всемерное поощрение взаимной помощи участников. Помимо того, что каждый из членов группы в таком случае получает моральную поддержку, он еще и знакомится со множеством возможных вариантов решения проблемы.
Индукция желаемого поведения. Участники группы часто говорят о своих чувствах и переживаниях слишком общо. Чтобы вникнуть в суть проблем каждого члена семьи, ведущему необходимо внимательно слушать говорящего, время от времени уточняя смысл сказанного. Благодаря вопросам, помогающим точно определить суть проблемы, ведущий индуцирует желаемое вербальное поведение. Этот прием предполагает внимательное выслушивание не всегда четких высказываний участников о проблемных ситуациях. Если тот или иной член группы говорит не конкретно, ведущий предлагает ему уточнить, о чем именно идет речь. Индуцируя желаемое поведение, ведущий приучает участников более четко мыслить, а значит, и лучше понимать стоящую перед ними проблему.
Реагирование на нежелательное поведение участника. Иногда поведение некоторых членов группы мешает достижению целей терапии, нарушает коммуникацию между отдельными участниками. Чаще всего проблемы с поведением возникают у детей, или же нерациональное решение проблемы предлагают сами родители. Терапевты, занимающиеся психологическим просвещением, могут отреагировать на нежелательное поведением следующим образом: 1) выслушивая нежелательные высказывания участников группы (такие как демонстрация отсутствия интереса к дискуссии или неконструктивные предложения), 2) наблюдая за невербальным поведением, мешающим групповому взаимодействию (таким как отодвигание своего стула в сторону от других участников), или 3) предпочитая игнорировать подобное поведение в интересах самого индивида и группы в целом и переориентируя группу на обсуждение более продуктивных тем.
Переориентация внимания на участников группы. Во время групповой дискуссии ведущий может счесть целесообразным вновь вернуться к идеям, высказанным ранее тем или иным участником. Когда ведущий ссылается на прошлые высказывания, увязывая их с текущей дискуссией, он привлекает внимание к авторам этих высказываний, а также делает текущую дискуссию более осмысленной и объединяющей. Для того чтобы привлечь внимание к высказываниям того или иного участника, ведущий должен внимательно следить за разговором, запоминая его темы, высказанные претензии, предложенные решения, и сопоставлять все это с услышанным во время предыдущей дискуссии. Подхватывая идеи отдельных участников, ведущий привлекает их к более активному участию в текущем разговоре, а также демонстрирует общность их переживаний.
Переадресовка высказываний другим участникам. По ходу групповой дискуссии ведущий время от времени решает предоставить слово другому члену группы. Используя этот прием, ведущий адресует высказывания новому участнику разговора. Для этого необходимо внимательно следить за тем, не желает ли кто-нибудь вступить в разговор. Иногда у члена группы есть что сказать, но нет такой возможности, или же его мнение может оказаться полезным для других.
